Juan Jose Leunda 1954 Las Alteraciones Buco Faringeas En Las Hemopatias

Dr. JUAN JOSE LEUNDA

LAS ALTERACIONES BUCO-FARINGEAS

EN LAS

HEMOPATIAS

MONTEVIDEO

Dr. JUAN JOSE LEUNDA

LAS ALTERACIONES BUCO-FARINGEAS

EN LAS

HEMOPATIAS

A

/■ ,

MONTEVIDEO
19 5 4

con sus músculos gloso-estafilinos, que pretende separar las re-
giones de la boca de las de la garganta, es un límite teórico, solo
v:na aljertura, cortina indiferente aunque frecuentemente solida-
ria, a todos los procesos patológicos que comprometen la boca y
la faringe.

Es ese mismo concepto anatomo-topográfico frío, el que con-
funde el capítulo de las anginas, creando dificultades en la ense-
ñanza y haciéndolo difícil hasta en su definición.

Por eso no extraña encontrar autores que como Marfán, cuan-
do escrilíió su muy buena monografía sobre las anginas — 1929 —
o el maestro Hutinel en el tratado de “Les Maladies des Enfants”
— 1909 — o más modernamente Parkinson de California — 1950 —
en su tratado “Sobre las anginas y sus problemas asociados” todos
ellos, comprendiendo las dificultades del capítulo, hayan esquivado
el tema, no dando una definición concreta sobre las anginas.

Por eso no extraña tampoco de que otros autores que se han
ocupado de este capítulo y han presentado una definición sobre las
anginas agudas, esas definiciones estén sujetas a las más construc-
tivas críticas, porque no se ajustan a la verdad clínica.

Es posible aceptar con algunos autores como Dupré o más mo-
dernamente como Maduro — 1953 — de que una angina es por de-
finición solo la inflamación de la región amigdaliana? ; o con otros
autores como Rocaz, de que es solo la inflamación de la faringe
bucal?; o solo la inflamación de la faringe y de las amígdalas como
lo expresa Canuyt? ; o solo la inflamación de las amígdalas o de to-
do el círculo peri-faríngeo de Waldeyer, como dice Jochmann y
'Larniko?

El error de todas estas definiciones, ha sido la obstinación de
los diferentes autores al querer continuar estudiando las anginas
en clínica, con ese concepto frío anatomo-topográfico del siglo XIX.

Es cierto que hay algunas anginas, que pueden ser bastante
sistematizadas a la logia amigdalina y como tipo de estas anginas
se podían citar la angiqa críptica, la pultácea, la angina diftérica
en su modalidad beni^ia y la angina de la mononucleosis. Solo
para estos tipos anginosos podría admitirse de que una angina es
.solo la inflamación de la logia amigdaliana.

Hay otras anginas agudas, como las del neumo o las del es-
trepto que se localizan preferentemente sobre las amígdalas y

— 4

sobre la faringe. Solo para estos casos podría emplearse la defi-
nición de que las anginas son inflamaciones de las regiones farin-
go-amigdaliana.

Pero hay otras anginas y son la mayoría que no se limitan
solo a las logias amigdalianas y faríngeas, sino que toman también
el velo, la naso-faringe y la boca, como son las anginas enante-
máticas de las eruptivas : de la escarlatina y del sarampión, las
anginas de la difteria grave o maligna y las anginas hemopáticas
de las leucosis.

Con este concepto quizá se podría definir anatómicamente
una angina, diciendo que es una inflamación de las regiones fa-
ringo-palato-amigdalina. Pero ésta definición, todavía sería insufi-
ciente, porque las anginas agudas en su etiología múltiple, sue-
len realizar en clínica procesos inflamatorios más universales. Por
eso preferimos definir una angina aguda como la inflamación de
la garganta o de la región buco-faríngea.

Sabemos que la garganta no es una región anatomo-topográfica,
pero es una región clínica. Su estudio semiológico está condicio-
nado no solo al estudio de las amígdalas, de la faringe, del velo
y de la naso-faringe sino que corresponde todavía al de todas las
regiones de la boca.

El estudio de las estomatitis, que por definición comprende
las inflamaciones de la boca, ha tenido más suerte que el de
las anginas. Su definición es más amplia, ya que se incluye
en ella las inflamaciones de la mucosa de la boca y sus depen-
dencias: labial, geniana, gingivodentaria, sub-lingual y la pala-
tina, para detenerse en e pilar anterior, en el itmo de la garganta.

El estudio anatomo-topográfico de las estomatitis, es también
arbitrario.

Es cierto que hay estomatitis que son bastante sistematizadas:
la queilosis de la hipo-riboflavinosis ; la gingivitis de las carencias;
la gingivitis de las leucemias monocíticas; las glositis de Hunter
de las anemias macrocíticas hipercrómicas, etc., etc.. Pero hay mu-
chas estomatitis y son la mayoría, que no se limitan a una región
determinada de la boca, que son más universales y que invaden
no solamente casi todas las regiones de la boca, sino que fran-
queando los pilares, comprometen las regiones amigdalianas y fa-
ríngeas. Tales son, las estomatitis de los enantemas de las enfer-
medades eruptivas. Las estomatitis de muchos síndromes virósicos:

— 5 ~

del Stevens-Joanson, de la enfermedad de Reiter, del síndrome de
Behcet, del síndrome de MoUarrrt. Las estomatitis de muchos es-
tado alérgicos graves, o las lesiones buco-faríngeas extendidas de
las leucosis, sobre todo en los períodos terminales.

Como se ve, el capítulo clínico de las estomatitis, está íntima-
mente vinculado con el de las anginas.

Las regiones de la boca y las de la garganta, están íntima-
mente hermanadas desde su origen, embriológicamente.

El ectodermo primitivo, invaginándose, replegándose sobre la
parte anterior del tubo embrionario o proenterón, va a dar origen
a la membrana faríngea, esbozo total de la cavidad buco-faríngea.

Del adosamiento de los cuatro divertículos del proenterón, con
las cuatro invaginaciones del ectodermo, se van a formar los cinco
arcos braquiales limitando las cuatro hendiduras. Del primer arco,
se van a formar las regiones dependientes de la boca. De la unión
del segundo, tercero y cuarto disco, el campo meso-braquial, que
dará lugar a la lengua y al piso de la boca. Dentro de ese ambiente
ectodérmico aparece la amígdala, como un injerto mesenquimatoso,
incluido en el segundo surco braquial.

Toda la boca y toda la faringe están hermanadas desde su
origen, embriológicamente.

Esa mucosa buco-faríngea que tiene un origen embriológico
común, tiene todavía de común una idéntica constitución histoló-
gica: mucosa pavimentosa plana, tipo Malpighiano, desde la boca
basta el cardias en el digestivo y hasta las cuerdas vocales en el
I espiratorio.

Esa mucosa que se extiende desde la boca hasta la faringe, con
el mismo origen embriológico y con la misma constitución histo-
bigica, tiene todavía de común como órgano de defensa los mismos
sectores conjuntivos-vasculares y linfáticos del retículo, lo que ex-
plica los mismos mecanismos defensivos fisio-patológicos de la re-
gión, frente a la noxa agresiva de etiología más variable.

Las alteraciones de la boca y de la garganta pueden obedecer
a múltiples etiologías: infecciosas — tóxicas — medicamentosas —
metabólicas — endócrinas — carenciadas — vitamínicas y alérgicas,
que el clínico debe saber conocer para interpretar su fisio-pato-
logía. Pero cualquiera que sea el agente etiológico responsable de
una lesión, sobre la región que nos ocupa, el mecanismo fisio-pa-
tológico de todas las lesiones buco-faríngeas es siempre el mismo

— 6 —

y el estudio clínico de esas alteraciones, debe estar orientado no
con bases anatoino-clínicas, sino con el concepto fisio-patológico
que enseña la patología general.

En toda inflamación de la garganta, cualquiera que sea su
etiología, hay una primera etapa congestiva: garganta roja. Lue-
go puede haber una etapa exudativa con exudación leucocitaria
o fibrinosa: garganta con exudado blanco: pultáceo o críptico o
membranoso. Después puede haber una etapa alternativa lenta
o rápida, necrobiosis o necrosis, con lesiones ulcerosas o gangre-
nosas.

En resúmen: toda la región buco-faríngea tiene una solidari-
dad embriológica, histológica fisio-patológica y clínica, que no per-
miten establecer límites “tranchant” entre la estomatología y la
laringología.

Establecido este primer gran concepto etiológico-fisio-patológi-
co y clínico, es necesario tener presente otro hecho fundamental:
todas las alteraciones de la boca y de la garganta, todas las estoma-
titis y todas las anginas, repercuten siempre en forma más o menos
intensa sobre el histiocitario, creando alteraciones citológicas-quí-
micas y físico-químicas de la sangre, que el clínico debe conocer.

Es teniendo en cuenta este panorama y considerando solo las
alteraciones cito-hematológicas de la sangre, que hemos confeccio-
nado este cuadro, (figura 1) para el estudio de las anginas, donde
muestra por una parte, las anginas con hiper-leucocitosis y por la
otra, las anginas leucopénicas.

Este mismo cuadro puede aplicarse al estudio de las estomatitis,
desde el punto de vista hematológico.

Pero en esta clase, no debemos tratar las alteraciones hemo-
páticas de las lesiones buco-faríngeas: el tema sería enorme.

Hoy debemos limitarnos a estudiar solo las alteraciones buco-
faríngeas en las hemopatías.

La expresión Hemopatías, de hemo-sangre y de patía-sufrimien-
to, se emplea en clínica para estudiar las alteraciones de la sangre-
periférica o de los órganos hematopoyéticos — preferentemente pa-
ra las que interesan o parecen interesar primitivamente el histio-
citario.

Todas las alteraciones del histiocitario, ya sean primitivas o

— 7 —

secundarias, pueden determinar alteraciones más o menos llama*
tivas sobre la buco-faringe.

Como esquema de ordenación de las alteraciones hemopáticas
pueden estudiarse: 1^) las enfermedades a predominancia de la

a;

Con

L

£

U

C

0

C

/

r

O

S

/

J

1-)Ang. con ,
Neutr ofilia A

<

2-)Ang. con \
iJnc

LAS ANGINAS AGUDAS IX5DE EL PUNTO DE VISTA

H EMATOLOGÍC O

I Erifématosa.

Ang. Calorrales. a Pultácea-^
a) Discreta j 1 Críptica

AngMembramsatgravK.

t^Acenfuada • j Erisipelatosas.

Ang. Tipo — { EscariaUnosas
■ yFlegmónosas

I Diftéricas ■
Estreplococicas.
Metasñáticas.
Septicemicas-

c) Intensa . . .[Ang Sépticas malignas

Eoslnofilia.] £^co'‘lotina.

I En ¡a Rubéola

En ía Copuche.
En el Carbunclo.

, Ang Linfocitica

4-) Ang. Linfocif arias. . .Ang,

^Monoci

5’) Ang. Monocitarias . . .¡tarías.

Ang.Lin/ociticas sintomáticas
f\ ganglionar de Pfeiffer
Ang. Monoci ticas de Turk y de Schuitz.
Ang. Monoa ticas sintomática (Viruela).

las mielosis

f En las mielosis agudas
6 )Ang. Leucémicas \ En las leucemias agudas lin/oblásticas.

7-) Ang Leucemoides. . . (Stemberg),

(A i Ang Agranulocitica tipo Schuitz

B.) Con
LEUCOPENIA

(Agranulosifosis,
Aleuda yAmielk
Panmielotisis.)

Ang.Agronulociticas /
sintomáticas

Infeociosal

Tóxicas

Físicas.

En la tifoidea.

En el sarampión
En la varicela

Malignas.

I * "

Ang. sépticas

Piramidón.

[Arsenicales. .

XBismutales. (otras drocas)
I Rayos X
. \ Radium
[Torio X

Ulcerosas.

Membranosas.

Gangrenosas.

Fig. N9 1

eritropoyesis ; 2^ a predominancia de la leucopoyesis; 3®) a pre-
dominancia de la trombopoyesis y 4^) las diferentes enfermedades
del sistema retículo-endotelial.

Dentro de este concepto hematológico de las hemopatías no

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vamos a tratar las retículo-endoteliosis tales como: la enfermedad
de Gaucher, de Niemann-Pick, de Schuller-Cristian, de Hodgkin,
etc., etc. que tomando los distintos sectores del retículo, pueden
dar secundariamente alteraciones de la buco-faringe.

Tampoco nos vamos a detener mayormente sobre las hemopa-
tías de la serie megacariocítica.

Las hemopatías de la serie megacariocítica, se caracterizan por
las hemorragias.

Dentro del grupo de las hemopatías hemorrágicas caracteriza-
das por alteraciones del sistema trombocitario, aparecen en prime-
ra fila los ESTADOS PURPÚRICOS con el púrpura constitucional de
Weiihof o hemogénea de Weil.

Las hemorragias cutáneas, petequias o equimosis que caracte-
rizan a los púrpuras, suelen determinar también hemorragias mu-
cosas: epístasis, gingivorragias, hemorragias cutáneas y mucosas que
aparecen sin causa justificada, pero que encuentran su explicación
en el síndrome vásculo-humoral, caracterizado: por plaquetopenia,
cuágulo irretractil, alteraciones vasculares y tiempo de sangría pro-
longado. Son todos estos trastornos con un tiempo normal de coa-
gulación, las características hematológicas del púrpura trombocito-
pénico.

Las hemopatías hemorrágicas, pueden ser determinadas sin al-
teraciones de la serie megacariocítica, por un trastorno en la coa-
gulación de la sangre, como consecuencia de las alteraciones bio-
químicas del plasma, que retardando la formación de la protrom-
bina, explica los trastornos de la coagulación y las hemorragias que
por causas expontáneas o banales, sobre todo al nivel de las encías
y de toda la buco-faringe, pueden encontrarse en la familia de los
hemofílicos.

Dentro de este tipo de estados hemorragíparos que pueden pre-
sentar alteraciones buco-faríngeas existe otro grupo, que no encuen-
tra su explicación ni en el trombocitario como el Werlhof, ni en
el de los trastornos en la coagulación como la hemofilia, ya que
están vinculados a la carencia en Vitamina C. — como puede de-
mostrarse en las dosificaciones de los sueros: nos referimos al es-
corbuto infantil o Enfermedad de Barlow.

El escorbuto puede presentar todas las variedades del síndrome
hemorrágico; hemorragias sub-periósticas, óseas, articulares, buco-

— 9 —

faríngeas, siendo muy característica la gingivitis ESCorBUTA: he-
morrágica, membranosa, frecuentemente ulcerosa.

Otro estado trombocitopénico, sin otras alteraciones humorales
o vasculares, pero que no da generalmente repercusión en la rino-
faringe, es el llamado púrpura reumatoide de Schoenlein, o mejor
toxicosis capilar hemorrágica de Frank, para expresar su patoge-
nia de toxicosis vascular, seguramente de naturaleza alérgica.

Dentro del capítulo de las alteraciones predominantes de la
eritropoyesis, están todas las hemopatías que caracterizan los sín-
dromes ANÉMICOS.

Todos los síndromes anémicos, sean ellos primitivos o secun-
darios, que sean hipercrómicos tipo pernicioso o hipocrómico tipo
cloro — anemia — muestran la decoloración de la piel y sobre todo
marcada al nivel de las mucosas.

La decoloración de la mucosa buco-faríngea, es muy caracterís-
tica. Discreta en las anemias hipocrómicas, suele ser intensa en las
bipercrómicas tomando frecuentemente esta palidez un color ama-
rillo limón, por la hemolisis que la acompaña. Esta coloración pá-
lida amarillo limón — sub-ictérica o ictérica — suele ser particular-
mente intensa en las ictericias hemolíticas.

Dentro de la patología buco-faríngea de las anemias, tiene par-
ticular expresión clínica sobre la región que nos ocupa la glosi-
tis DOLO ROS A DE HUNTER, tan característica de la anemia per-
niciosa: lengua roja, a veces con vesículas óflictenas, general-
mente lengua roja lisa, por atrofia papilar y mucosa resquebrajada,
poniendo los elementos sensitivos del corio mucoso y sub-mucoso
en contacto con el medio irritativo bucal, lo que explican las algias
de estas glositis.

Este capítulo de las anemias graves — tipo pernicioso, hiper-
crómico, megaloblástico y leucopénico de la enfermedad de Bier-
mer — tiene un particular interés para nosotros por las manifes-
taciones bucales tan características que frecuentemente presentan
estos enfermos.

Entramos ahora en el capítulo más interesante de las altera-
ciones buco-faríngeas, el relacionado a las alteraciones hemopáticas,
vinculadas a la leucopoyesis. Dentro de este enorme tema vamos
a limitar esta exposición a estudiar solo las enfermedades del his-
tiocitario que tienen marcada predilección por la buco-faringe, con-
siderando solo cinco grandes capítulos: 1®) las hemopatías mono-

— 10 —

cíticas de la MONONUCLEosis infecciosa; 2®) las hemopatías agra-
nulocíticas aplásicas parciales de las agranulacitosis; 3®) las he-
mopatías granulocíticas hiperplásicas difusas de las leucemias
MiELOiDES; 4”) las hemopatías linfocitarias, de las leucemias lin-
FOIDES; y 5®) las hemopatías monocitarias de las leucemias a
MONOCITOS.

LA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

En el estudio de la enfermedad de Pfeiffer, a través de los
diferentes trabajos que se han pid^licado, surgen dos hechos:

1®) Que los clínicos del final del siglo XIX y los del princi-
pio del XX conocieron esta afección en sus cuadros clínicos más
salientes: ganglionares y anginosos.

2®) Que los adelantos serológicos y hematológicos de los úl-
timos años, han permitido, complementando los conocimientos clí-
nicos que se tenían de esta enfermedad, separar de ella diferentes
estados ganglionares y anginosos, que no le pertenecían así como
el de relacionar a este mal, diferentes síndromes infecciosos gene-
rales o poliviscerales, que le pertenecen.

Pfeijjer en 1889, describió con el nombre de “Fiebre Ganglio-
nar” una enfermedad contagiosa, epidémica, frecuente en el niño,
caracterizada por adenopatías sobre todo cervicales, con fiebre y
garganta roja; a veces con hígado y bazo aumentado de volumen
Llamó la atención sobre la evolución benigna de esta enfermedad.

Pfeiffer no constató nada más que las adenopatías del cuello
y no dejó ningún informe hematológico.

Se discute si fué Pfeiffer el primero que reconoció este mal
o si fué el pediatra ruso Filatow que en 1885, describió con el nom-
bre de “Adenitis Idiopática” una afección ganglionar generalizada.
Filatow en su libro de 1889 — “Diagnóstico y Semiología de la En-
fermedad de la Infancia” — considera que su desrcipción de 1885,
es distinta de la enfermedad de Pfeiffer por su generalización gan-
glionar. Es seguro que la “adenitis Idiopática” de Filatow, corres-
pondía a la “Fiebre Ganglionar”.

Es evidente que la descripción de Pfeiffer, aunque incompleta,
identificó una enfermedad nueva, dándole lo fundamental de su
clínica, las adenopatías del cuello e indicando desde el punto de

- 11 —

vista epidemiológico sus características principales de enfermedad
predominantemente infantil, contagiosa y epidémica.

Deussing — 1918 — destacó la importancia de las anginas, so-
bre todo membranosas del tipo difteroide en el curso de la fiebre
ganglionar. Deussing tiene todavía el mérito de haber sido con
Turck — 1907 — uno de los precursores de las conquistas hemato-
lógicas ya que consiguió las leucocitosis discretas con neutropenia
y con linfocitosis altas hasta el 94%.

En realidad la etapa hematológica se inicia después de 1920,
como consecuencia de los trabajos de Sprunt y Evans — 1920 — que
estudiando 6 enfermos febriles, con adenopatias generalizadas, con
angina y con bazo grande, encuentran en la sangre, mononucleosis
elevadas. Estos autores describieron estos casos, con el nombre de
“Mononucleosis Infecciosa” sin hacer referencia para nada a la
Fiebre ganglionar de Pfeiffer.

Tidy y Morley en Inglaterra — 1921 — estudiando un niño de
8 años con clínica y hematología similar a los casos de Sprunt y
Evans, llegaron a la conclusión de que la mononucleosis infecciosa
y la fiebre ganglionar eran enfermedades idénticas.

En 1922, el trabajo fundamental de Schultz, basado en 7 casos
de enfermos jóvenes de 12 a 27 años, que presentaron anginas gra-
ves membranosas, febriles, con hepato-esplenomegalia y donde el
estudio hematológico reveló una mononucleosis elevada, sin otras
alteraciones histiocitarias, hizo catalogar a estos enfermos con el
nombre “Anginas monocíticas”.

Las investigaciones serológicas de Davidsohn, Paul y Bunnell,
vinieron poco después a completar el estudio de esta enfermedad.

Davidsohn — 1929 — “Anticuerpo Heterófilos en el curso de
los pacientes con enfermedad sérica” describió en la sangre de los
pacientes inyectados por suero, la presencia de hetero-aglutininas
para los glóbulos rojos del carnero.

Paul y Bunnell — 1932 — “La presencia de anticuerpos hete-
rófilos en la mononucleosis infecciosa” mostraron en el estudio de
4 enfermos con fiebre ganglionar, la presencia de altas aglutina-
ciones para los glóbulos rojos del carnero.

Davidsohn — 1938 — con las pruebas de absorción con los ri-
ñones de cobayo, afina la especificidad de la reacción de Paul.

La reacción de Paul y Bunnell, completadas por las pruebas

— 12 —

de absorción de Davidsohn, así como las modificaciones hemato-
lógicas tan características de esta afección, han venido a comple-
mentar el estudio clínico de esta enfermedad.

Las últimas investigaciones de interés clínico en la rnononu-
cleosis infecciosa, se refieren a las formas nerviosas y a las formas
crónicas.

Las investigaciones hematológicas, la interpretación de los mo-
nonucleares atípicos én la mononucleosis infecciosa, no es fácil pa-
ra los hematólogos principiantes y mismo para aquellos que no le
han deparado una atención particular a este capítulo. Por eso se
explican los diferentes nombres con que ha sido bautizada esta
enfermedad: Angina monocítica (Schultz) ; Fiebre ganglionar lin-
foide (Glanzmann) ; Adeno-linfoiditis aguda benigna (Chevallier) ;
Angina linfo-monocítica (Sabrazés) , son nombres diferentes pero
que corresponden a una misma enfermedad, a la mononucleosis in-
fecciosa. Esta designación es la que ha encontrado mayor acogida,
porque ella incluye a todos los mononucleares, al linfocito, al mo-
nocito y a todos los mononucleares alterados.

En lo que respecta a las clasificaciones, cuando Pfeiffer des-
cribió esta enfermedad, no vió en ella nada más que la forma gan-
glionar. Es justo consignar sin embargo, que es la forma más fre-
cuente y la que mejor ca"acteriza a esta afección.

Luego los distintos autores que se ocuparon de esta enferme-
dad, notaron la frecuencia y la importancia de la angina. Por eso,
Lhendorff y Schtvarz — 1932 — en el estudio clínico de la enfer-
medad de Pfeiffer, consideraron además del tipo ganglionar el tipo
anginoso.

Las investigaciones hematológicas y serológicas, multiplicaron
pronto la clasificación de las formas clínicas.

Tidy — estudiando la epidemia inglesa de 1930 — , amplió la
clasificación de Lhendorff y Schtvarz, agregando a las formas gan-
glionares y anginosas, la “Forma febril”.

Baldridge, Rohner y Hansmann, clasificaron la fiebre ganglio-
nar en cinco tipos: 1®) tipo agudo séptico; 2®) tipo febril con
ganglios; 3®) tipo febril con angina; 4) tipo abdominal y 5®) ti-
po atenuado.

Glanzmann en su libro de 1930, estudió la fiebre ganglionar

— 13 —

desde el punto de vista evolutivo en 3 períodos: 1^) incubación;
2^) prodrómico; 3^) febril. Luego clasifica este último período en
6 tipos clínicos diferentes, según su predominancia sintomática:
1”) tipo séptico; 2®) tipo anginoso; 3®) tipo faríngeo; 4®) tipo
toráxico; 5®) tipo abdominal y 6®) tipo prolongado.

Chevallier, en su monografía sobre “La adeno-linfoiditis agu-
da benigna” de 1928, hace nuevas clasificaciones teniendo en cuen-
ta la predominancia topográfica de las adenopatías y considera las
formas inguinales, abdominales y toráxicas.

Las formas esplénica-hepato-esplénicas-ictéricas y hemorrágicas,
aunque poco frecuentes o mal conocidas, son interesantes de cono-
cer por las dificultades que presenta su diagnóstico.

En estos últimos años las formas nerviosas de la mononucleosís
infecciosa, han determinado diferentes informaciones. La mayor
parte de ellas se refieren a síndromes meníngeos o meníngeo-en-
cefalíticos cuya significación es tan obscura, como la etiopatogenia
de la enfermedad que nos ocupa.

Ultimamente se ha insistido sobre las formas crónicas de la
mononucleosís. El trabajo tan documentado de Isaacs — 1948 — re-
ferente a 206 casos de mononucleosís, muestra que 53 enfermos
hicieron formas prolongadas desde 3 meses hasta 6 años, con clí-
nica de astenia, dolores vagos, fatiga, hipotensión, hipoglucemia,
con persistencia de los linfocitos atípicos que caracterizan a la mo-
nonucleosis infecciosa.

Nosotros hemos estudiado en estos últimos años con el hema-
tólogo Dr. Canzani, varios centenares de enfermos bien identifica-
dos. Hemos encontrado los tipos clínicos más variados y nos expli-
camos las múltiples formas que se describen en esta enfermedad.

Basados en nuestras observaciones, estudiaremos las formas
de la mononucleosís infecciosa en dos grandes capítulos:

a) Formas comunes: comprenden las formas ganglionares y
las formas anginosas.

b) Formas menos frecuentes: comprenden las formas febri-
les, nasales, pulmonares, abdominales, esplénicas, ictéri-
cas, hemorrágicas y del sistema nervioso.

Forma3' Ganglionares. — La hipertrofia ganglionar cons-
tituye en el curso de la mononucleosís infecciosa, el síntoma
dominante de la enfermedad. Las adenopatías pueden ser preco-
ces o tardías, grandes o chicas, localizadas o generalizadas, pero la

— 14 —

hiperplasia ganglionar, es el síntoma más constante y de mejor
orientación clínica, en el diagnóstico de esta afección.

Estas adenopatías tienen como característica clínica, su gene-
ralización, pero son predominantemente cervicales y sobre todo
topográficas a las partes altas de las regiones carotídeas. Los gan-
glios sub-maxilares son menos característicos. Los axilares, los in-
guinales y los epitrocleanos, menos marcados.

No obstante las adenopatías en el curso de la mononucleosis
infecciosa, pueden aparecer con topografía dominante en otras re-
giones. Es según esa predominancia topográfica de los ganglios en
las distintas regiones, que se han descripto las formas; cervicales,
axilares, inguinales, mesentéricas y traqueo-brónquicas.

Prácticamente es necesario recordar que aunque el ataque
ganglionar es más o menos universal, los más frecuentemente com-
prometidos son los ganglios cervicales. El ataque de los ganglios
retro-carotídeos, son los que mejor orientan el diagnóstico.

Las recaídas son bastante frecuentes en el curso de esta enfer-
medad y cada nuevo empuje evolutivo se caracteriza a veces por
la aparición o la exageración de los signos accesorios, pero más
frecuentemente por la reagudización de los síntomas principales
que caracterizaron la enfermedad, generalmente por nuevos em-
pujes ganglionares o anginosos, con fiebre.

Uno de nuestros enfermos, que presentó como clínica grandes
adenopatías, tuvo en el curso de su evolución, que se prolongó du-
rante tres meses, frecuentes recaídas, acompañándose cad'al una
de ellas, de grandes empujes ganglionares.

J. G. joven de 23 años, consultó porque desde hacía una se-
mana notaba bultos en el cuello, malestar de garganta y decai-
miento.

Enfermo de aspecto general bueno, febril, 38°. Presentaba un
cuello globuloso, distendido en sus logias carotídeas, constituido
por grandes masas ganglionares bilaterales. Ganglios no dolorosos,
solo un poco sensibles expontáneamente y a la palpación, moles-
taban al enfermo solo en los movimientos de lateralidad del cuello.
Duros de resistencia más bien elástica, de tamaño variable, desde
un poroto al de una aceituna o al de una nuez, no adherentes, ni
a la piel ni a los planos profundos, tenían solo una movilidad re-
lativa, ya que estaban reunidos entre ellos en paquetes, por reac-
ciones peri-ganglionares y del tejido celular, celulitis del cuello.

— 15 —

Estas masas ganglionares y peri-ganglionares, daban por su ta-
maño una deformación bien visible del cuello, sobre todo marcada
del lado izquierdo, como puede verse en la foto que presentamos:

El ataque ganglionar era univer-
sal. Los ganglios axilares menos gran-
des que los cervicales y los inguinales
más pequeños que los axilares, los
cuales eran de tamaño variable, des-
de el de un poroto al de una avella-
na. Los ganglios epitrocleanos más
pequeños que los anteriores, eran no
solamente palpables, sino visibles a
la inspección.

Tenía además ganglios ilíacos pro-
fundos fácilmente palpables. La ra-
diografía del tórax sobre todo las la-
terales, mostraban que los ganglios
mediastínicos, no habían escapado a
esta agresión linfática universal.

El hígado no agrandado era sensible a la palpación y el bazo
percutible y palpable, era también doloroso. Desde que conocimos
la estadística de Lettner de 10 casos, con fractura expontánea del
bazo en el curso de la mononucleosis infecciosa, somos muy pru-
dentes en la palpación esplénica.

Boca y faringe: tenía las mucosas bucales y faríngeas conges-
tivas, con una amigdalitis roja, eritematosa simple.

Los exámenes de sangre practicados repetidamente por el Dr.
Canzani, mostraron las alteraciones características de la mononu-
cleosis infecciosa.

El examen de sangre del 2 de Mayo de 1941, al octavo día
de haber iniciado su enfermedad, dió las siguientes modificaciones:
glóbulos rojos: 5.200.000; hemoglobina: 110; valor globular: 1;
glóbulos blancos: 18.000; neutrófilos: 259^; eosinófilos y basófi-
los: 0%; monocitos: 5%; linfocitos: 70^.

Un nuevo examen de sangre practicado 15 días después in-
formó: glóbulos rojos: 5.250.000; hemoglobina: 103; valor globu-
lar: 1; leucocitos: 7.800; hemograma: netrófilos: 49%; (juveni-

— 16 —

les 2, bastones 6) eosinófilos: 1,5^ ; basófilos: 2,5%; monocitos:
10,5%; linfocitos: 37%.

En ambos exámenes la serie linfocitaria mostraba las altera-
ciones morfológicas características de la mononucleosis infecciosa.

Las reacciones de Paul y Bunnell, fueron francamente positivas.

Durante más de 2 meses este enfermo presentó fuertes recaídas,
caracterizadas por nuevos empujes ganglionares, acompañados ge-
neralmente por un poco de fiebre.

Además permaneció durante un tiempo con trastornos audi-
tivos, con una hipoacusia molesta para el enfermo.

Este caso evolucionó favorablemente.

El enfermo examinado después de los 3 meses mostraba toda-
vía pequeñas adenopatías cervicales, aunque los exámenes hema-
tológicos informaban que las alteraciones sanguíneas se habían nor-
malizado completamente.

Los ganglios en la mononucleosis infecciosa expresados en for-
ma esquemática, pueden presentarse de 3 maneras diferentes: 1®)
pequeños ganglios, que hay que buscarlos; 2") ganglios grandes,
que se palpan y se ven; y 3®) ganglios enormes, con peri-adenitis
y celulitis, realizando el tipo del llamado cuello pro-consular.

Las adenpatías discretas deben ser más comunes de lo que
se cree, pero las pequeñas hiperplasias ganglionares hace que es-
tos enfermos no sean frecuentemente identificados. Estas formas
atenuadas de la fiebre ganglionar, son generalmente descubiertas
por el médico, que es sorprendido por la existencia de adenopatías
anormales y a veces bazo, en niños con pocas alteraciones generales.

Dentro de esta modalidad donde la mayor parte de los enfer-
mos pasan ignorados, los hijos de los médicos o los hijos únicos,
suelen ser los más frecuentemente identificados, ya que la presen-
cia de ganglios en el cuello, despierta siempre en estos ambientes,
la preocupación de la tuberculosis.

En el año 1932, veíamos en consulta con el Maestro Morquio,
al hijo de un médico de 7 años de edad, raquítico, flaco, inapetente,
con una micro-poli-adenopatía del cuello, con descreta esplenome-
galia. La fiebre controlada varias veces por día, acusaba solo una
pequeña febrícula, siempre por debajo de 38®.

Se temía una tuberculosis, aunque no existían antecedentes fa-
miliares ni personales.

— 17 —

Los estudios radiológicos, bacteriológicos y biológicos tuber-
culínicos, permitían eliminar la etiología del bacilo de Kock.

Los exámenes de sangre mostraron dentro de una discreta leu-
cocitosis una neutropenia con franca elevación linfo-monocitaria.
Los mononucleares presentaban las alteraciones morfológicas que
caracterizan a la enfermedad de Pfeiffer.

El caso evolucionó favorablemente y fué catalogado con ra-
zón, como forma atenuada ganglionar de la Mononucleosis infec-
ciosa.

Hemos mostrado dos casos bien característicos de la forma
ganglionar de la enfermedad de Pfeiffer. Uno de ellos con gruesa
adenopatía, representa el tipo llamado esporádico, frecuente so-
bre todo en el niño grande y en el adolescente. Estos casos de
fiebre ganglionar con grandes adenopatías generalizadas y con fre-
cuente esplenomegalia, plantean en clínica el diagnóstico diferen-
cial, con las distintas leucosis o con las afecciones ganglionares
del S.R.E. de pronóstico siempre inquietante.

El otro caso con discretas adenopatías, sin mayores alteracio-
nes del estado general, representa el tipo epidémico del niño, des-
cripto por Pfeiffer. Estos casos con adenopatías discretas, en niños
con estado general malo, con o sin síntomas respiratorios, plantean
el diagnóstico diferencial, con la tuberculosis.

La otra forma ganglionar, con peri-adenitis y celulitis del
cuello, la describiremos dentro de las formas anginosas, porque
plantea el diagnóstico diferencial con la angina diftérica en su
forma maligna.

Formas Anginosas: Las anginas agudas representan en la
clínica de las enfermedades infecto-contagiosas frecuentemente
un síntoma, cuya verdadera significación debe ser convenientemen-
te interpretada.

La mayor parte de los casos que nosotros bemos identificado
como mononucleosis infecciosa, lian correspondido a enfermos que
consultaron por su garganta.

La angina puede aparecer pues, como la primera mani-
festación de la fiebre ganglionar. A veces puede ser la única ex-
presión de esta enfermedad.

Generalmente estas anginas se acompañan de otros síntomas,
en particular de adenopatías, que por desbordar las regiones co-

— 18 —

lectoras de los linfáticos faríngeos, por su generalización, orientan
pronto el diagnóstico en favor de la infección monocítica.

No existe ningún tipo anatomo-clínico-anginoso, que no pue-
da ser determinado por esta enfermedad.

En nuestra documentación clínica hemos encontrado las for-
mas anginosas más variadas: eritematosas simples; eritemato-leu-
cocitarias (crípticas o pultáceas); eritemato-membraniformes o
membranosas, flegmonosas, ulcerosas, necróticas, hemorrágicas y
gangrenosas.

Las más frecuentes, son las formas eritematosas simples o eri-
temato-leucocitarias, conocidas desde la memoria de Pfeiffer y las
difteroides o membraniformes, conocidas después de los trabajos
de Deussing. Sobre estas anginas tenemos muchas historias clínicas.
Es que frecuentemente somos consultados por anginas rojas o blan-
cas, leucocitarias o fibrinosas, que se prolongan durante días y en
las que el médico ha creído encontrar con el estudio bacterioló-
gico, la razón etiológica del mal, cuando en realidad es el hema-
tólogo el que aclara el diagnóstico.

Las anginas flegmonosas o pseudo-flegmonosas uni o bilatera-
les, puras o con exudados blancos, son también bastante frecuentes.

Uno de nuestros casos ha sido particularmente interesante: se
trataba de una niña de 3 años que ingresó al Centro Antidiftérico
con el diagnóstico de difteria flegmonosa. Su enfermedad se ha-
bía iniciado hacía 6 días, con fiebre elevada, hinchazón del cuello
y respiración ruidosa. Tenía una rinitis bilateral mucosa y puru-
lenta, con conjuntivitis. Cuello globuloso por adenitis, peri-adeni-
tis y celulitis. Amígdalas enormemente tumefactas, globulosas, so-
bre todo la derecha, que obstruyendo el carrefour faríngeo, expli-
caban con la rino-faringitis, la obstrucción mecánica con respira-
ción ruidosa. Esta amigdalitis flegmonosa bilateral, se acompañaba
de islotes membranosos blancos. Tenía además micro-poli-adeno-
patía generalizada y esplenomegalia.

El diagnóstico de flegmón de garganta fué eliminado en este
caso por tratarse de una niña de 3 años y porque las adenopatías
generalizadas no podían corresponder a un simple proceso fleg-
monoso faríngeo.

Esta niña con aspee i o grave, con su rinitis, con cuello pro-
consular y con su angina membranosa y flegmosa, planteó el diag-
nóstico de difteria grave en la modalidad pseudo-flegmonosa.

- 19 —

La conjuntivitis, las adenopatías generalizadas y la esplenome-
galia, junto con la poca extensión membranosa para un proceso
diftérico grave en el niño, tan inflamatorio y al sexto día de evo-
lución, apartaban el diagnóstico de la difteria. Los cultivos naso-
faríngeos repetidos, fueron siempre negativos al Loeffler.

Los exámenes hematológicos y serológicos, mostraron que se
trataba de una mononucleosis infecciosa.

Ultimamente fuimos llamados por un especialista de garganta
al Hospital Italiano para ver un enfermo que planteaba el diag-
nóstico de difteria maligna.

Se trataba de un joven de 25 años, enfermo desde hacía 4 ó 5
días con dolor de garganta y tumefacción del cuello. Febril 39®,
aspecto ligeramente tóxico, boca entre abierta con dificultad res-
piratoria, sobre todo inspiratoria por obstrucción mecánica rino-
faríngea, presentaba un cuello pro-consular por celulitis lateral y
mediana, sobre todo derecha. Tenía en su faringe un enorme pro-
ceso inflamatorio bilateral tipo flegmonoso, que englobaba sobre
todo la*: amígdalas, los pilares y la “luette”. Al nivel de las logias
amigdalinas, sin desbordarlas, presentaba un abundante exudado
blanco, más leucocitario que fibrinoso. Tenía adenopatías cervica
les posteriores, altas y retro-accipitales, presentando además gan-
glios inguinales, menos marcados los axilares, con bazo discreta-
mente agrandado.

Este enfermo planteaba el diagnóstico diferencial: a) con los
flegmones amigdalianos; b) con la difteria flegmonosa maligna;
c) con las anginas hemopáticas.

El cuello pro-consular por celulitis, se diagnostica mejor vién-
dolo que tocándolo. Es cierto que la percusión de la piel del cuello
con un dedo, determina en estos casos una sensación táctil y visual
de edema de la región muy característico. Pero insistimos en la im-
portancia de la inspección de la región, antes de estudiar la pal-
pación y la percusión, porque hemos ido a muchas consultas, donde
los médicos desconociendo la clínica de la celulitis, nos habían
informado, de que estos enfermos no tenían nada en el cuello,
porque no encontraban ganglios. Estos médicos no conocían los
cuello pro-consulares y no habían sabido interpretar la fisio-pato-
logía de los procesos tóxicos del cuello, que desbordando el gan-
glio y el peri-ganglio, determinan las infiltraciones celulares, de
los llamados cuellos pro-consulares.

— 20 --

CUELLOS PRO-CONSULARES EN LA DIFTERIA MALIGNA:

Fig. N9 3

Fig. 4

El cuello pro-consular es constante en las difterias malignas.
Suele ser frecuente en la mononucleosis infecciosa del niño grande
y del adolescente. Aparece a veces a título de excepción en las es-
tafilococias malignas de la cara o en las estreptococias faríngeas,
ambos procesos piógenos complicados de sepsis. Estos últimos pro-
cesos bacterianos acompañados de celulitis suelen ser de fácil iden-
tificación por la clínica de las lesiones cutáneas o faríngeas que
las acompañan.

En lo que respecta a la diferenciación de los cuellos de la dif-
teria maligna con los de la mononucleosis, el diagnóstico clínico
suele estar lleno de dificultades, porque pueden ser absolutamente
similares en estos casos. Solo el examen general de los ganglios,
pero sobre todo los estudios bacteriológicos y hematológicos, pue-
den aclarar debidamente la etiología de estos procesos de infiltra-
ción celular del cuello.

El diagnóstico de flegmón de garganta en este enfermo^ parecía
ser eliminado, por la simetría del proceso inflamatorio faríngeo, por
la ausencia de trismus y por la presencia de adenopatías que des-
bordaban los linfáticos colectores faríngeos: adenopatías cervica-
les posteriores, inguinales y axilares.

— 21 —

El diagnóstico de difteria maligna parecía también poco pro-
bable, porque babía mucho proceso inflamatorio y pocas membra-
nas, porque el exudado permanecía encerrado en la logia amig-
dalina, porque el exudado era más leucocitario que fibrinoso y
porque las adenopatías posteriores del cuello y extra cervicales,
no podían ser responsables de una difteria faríngea.

Parecía evidente que se trataba de una angina hemopática.
Dentro de este capítulo el aspecto de la angina, más inflamatorio
que alterativo y sin antecedentes tóxicos medicamentosos, no pa-
recí a corresponder a una agranulocitosis. Por otra parte el carác-
ter de la angina, la agudez del proceso inflamatorio, la falta de
cuadro hemorrágico y anémico y el aspecto del enfermo, no pare-
cían corresponder tampoco a una leucosis. No quedaba sino para
aceptar el capítulo de la mononucleosis infecciosa, cuya clínica pa-
recía evidente por el aspecto del enfermo, por su garganta y por
sus adenopatías.

Pero el diagnóstico de una angina hemopática, clínico, es siem-
pre un diagnóstico de probabilidad. Es solo por la leucocitosis, por
el hemograma, mielo, espleno y adenograma, que se puede diag-
nosticar en clínica correctamente una hemopatía.

La leucocitosis de urgencia, con hemograma y plaquetas nor-
males, orientó prontamente el capítulo en favor de la mononucleo-
sis. Leucocitosis discreta 12.000; neutropenia con linfocitosis y sin
plaquetopenia, apartaban la idea de las leucosis y de las agranu-
locitosis. La leucocitosis discreta con neutropenia y alteraciones
características de los linfocitos, junto con la rección serológica de
Paul, nos permitían afirmar el diagnóstico de la mononucleosis in-
fecciosa, en su clínica de cuello y de garganta, tan similar a los
cuellos y a las gargantas de las difterias malignas, cuyas fotos pre-
sentamos, para que se objetive bien este capítulo.

Sobre este tipo de angina pseudo-flegmonosa o membranosa
intensa, con celulitis del cuello, que puede similar muy bien clí-
nicamente la difteria grave y la difteria maligna, no nos vamos a
detener. No conocemos ninguna otra enfermedad que pueda si-
mular mejor la difteria maligna, que la mononucleosis infecciosa
en su forma anginosa. Sobre la difteria maligna y la mononucleosis
infecciosa publicamos un trabajo de conjunto que presentamos en
colaboración con el Profesor Salveraglio.

La mononucleosis infecciosa suele realizar a veces, el tipo de

la angina ulcerosa. Sobre el tipo de la angina ulcerosa tenemos 3
observaciones en adultos jóvenes. Uno de los enfermos fue atendido
en el Centro Antidiftérico, los otros 2 casos en colaboración con
los. Dres. Raúl Piaggio Blanco y Mario Rius.

Sobre la forma anginosa hemorrágica de la mononucleosis in-
fecciosa, tenemos varias observaciones, una de ellas particularmen-
te interesante que estudiamos con el Profesor Pedro Regules. Ella
planteó el diagnóstico diferencial primero con la diftérica maligna
y después con las otras anginas bemopáticas graves y frecuente-
mente mortales: I.Z. de 17 años, sana sin antecedentes familiares
ni personales de importancia. Inicia su enfermedad el 16 de Oc-
tubre de 1941, con malestar general, fatiga, dolores vagos, sobre
todo cervicales y ligera fabricóla. A los 5 días de este principio
insidioso, acusó dolor intenso de garganta, con llagas, tumefacción
del cuello bilateral, con fiebre por encima de 38® y astenia pro-
funda, por lo cual fuimos consultados.

Se trata de una enferma de aspecto grave, decaída, pálida,
tóxica, que se quejaba sobre todo a la deglución y que presentaba
un cuello tumefacto en las dos logias carotídeas, por ganglio, peri-
ganglios, más marcada a la derecha. Tenía una angina pseudo-fle-
monosa, membranosa y francamente hemorrágica bilateral, con fe-
tidez acentuada del aliento. Además, adenopatías occipitales, sub-
maxilares, axilares e inguinales, con bazo palpable.

En resúmen se trataba de una angina membranosa y flegmen-
tosa, francamente hemorrágica bilateral, de aspecto grave, que plan-
teó el diagnóstico clínico con la difteria y con las anginas hemo-
páticas.

Los exámenes bacteriológicos y la reacción biológica de Schick
que fueron negativos, permitieron eliminar la difteria.

Los estudios hematológicos, mostraron el atipismo caracterís-
tico de los mononucleares y sobre todo la reacción serológica de
Paul y Bunnell que fué positiva, permitieron catalogar a esta en-
ferma dentro del cuadro de las anginas hemorrágicas monocíticas.

Como modalidad excepcional dentro de la angina monocítica,
está la forma gangrenosa, cuya gravedad de pronóstico consigna-
mos en un trabajo que presentamos a la Sociedad de Pediatría,
con nuestros colaboradores, los Dres. Panizza y Raggio.

Se trataba de un niño de 5 años enviado al Centro Antidif-

— 23 —

térico por un colega de campaña, con diagnóstico de difteria ma-
ligna y porque a pesar del tratamiento serológico instituido, el
niño mantenía su angina agravada y su aspecto general grave.

Se trataba de un enfermo grave, de aspecto tóxico, con fetidez
de aliento y rinitis gomosa bilateral. Presentaba adenopatías ge-
neralizadas predominantemente sub-maxilares y carotídeas, menos
intensas en los territorios axilares, inguinales y epitrocleanos. Bazo
grande con hígado sensible a la palpación. Tenía las mucosas gin-
givo-bucales pálidas, anémicas, presentando una angina tonsilar,
bilateral, hemorrágica y necrótica, con fetidez.

Esta angina gangrenosa desbordó pronto la región tonsilar y
tomando el paladar blando y la úvula, dejaba a los pocos días un
surco de eliminación gangrenoso franco.

Este niño con estado general cada vez más comprometido, al
8“ día de su ingreso hizo un accidente francamente encefalítico,
con crisis convulsivas repetidas y mantenidas, que lo precipitó a
la muerte.

Los exámenes de sangre repetidos, así como los estudios sero-
lógicos también repetidos, permitieron afirmar la etiología mono-
cítica de esta angina hemorrágica, gangrenosa y encefalítica.

Como tipo de angina monocítica, la' angina gangrenosa parece
excepcional, puesto que hemos encontrado muy pocas citas al res-
pecto en la bibliografía consultada. En la comunicación de Tre-
moller-Lereboidlet y Dnret en la Sociedad M. Des. Hop. — 1939 —
hay una referencia de Lumiere, donde informa que sobre un gran
número de casos de fiebre ganglionar observados durante los ú'
timos 7 años, vieron un caso con lesiones eslacélicas faríngeas, com-
plicado de sepsis, con terminación fatal.

Como se ve, la angina en el curso de la mononucleosis infec-
ciosa es frecuente y puede presentarse, ya sea con clínica dominan-
temente anginosa, con las características comunes de anginas rojo-
eritematosas simples, aritemato-críptico o pultáceas, eritemato-mem-
branosas y flegmonosas o menos frecuentemente con las caracte-
rísticas de las anginas hemorrágicas y a veces excepcionalmente,
bajo las formas necróticas de las anginas gangrenosas.

Las anginas representan siempre en la práctica médica, síndro-
mes clínicos, bacteriológicos o hematológicos de etiología variable
y de significación patológica diferente, cuyo estudio correcto debe

— 24 —

estar fundamentado por una buena clínica, completado siempre por
las investigaciones bacteriológicas, hematológicas, serológicas y bio-
lógicas que le corresponden y cuyo pronóstico está subordinado no
solo a la etiología de la enfermedad y de las complicaciones que
determina, sino a la evolución.

La angina de la mononucleosis infecciosa, no es siempre una
infección benigna, como lo afirman los autores y la expresión de
adeno-linfoiditis-aguda-benigna, dada por Chevallier a esta enfer-
medad, puede resultar inconveniente. Nosotros hemos perdido dos
enfermos, con la más auténtica de las mononucleosis infecciosas.

Formas Menos Frecuentes. — Formas febriles-infecciosus
o tíficas. — La enfermedad de Pfeiffer, puede presentarse en clíni-
ca como un estado febril, infeccioso, indeterminado, donde las ade-
nopatías pueden o no existir o hacer su aparición tardíamente.

Tidy a propósito de la epidemia inglesa de 1930, describió el
tipo febril prolongado, que ataca sobre todo a los adultos. Des-
pués de un período inicial de aspecto tífico, a base de fiebre, erup-
ciones roseoliformes y malestar general, los ganglios característi-
cos de esta enfermedad, hacen su aparición tardía.

Sobre este tipo febril, infeccioso, tífico, de la mononucleosis
infecciosa, hemos tenido un caso particularmente interesante.

El 5 de Setiembre de 1937, un distinguido Profesor de Clínica,
nos consultó porque su hijo de 18 años, estaba enfermo desde ha-
cía 3 días, con fiebre elevada, por encima de 38® ( casi continua,
cefalalgia intensa, sobre todo supra-orbitaria y postración.

El examen clínico general permitió constatar solo, la existen-
cia de una garganta roja.

Frente a este estado infeccioso indeterminado, tuvimos la im-
presión desde el primer momento, de que esa angina discreta no
explicaba la enfermedad.

Esperando la evolución, efectuamos las investigaciones corres-
pondientes de laboratorio.

Los exámenes bacteriológicos del exudado faríngeo, solo reve-
laron la presencia de gérmenes banales.

La reacción de Schick fué negativa, se trataba de un vacunado.

Los hemocultivos en diferentes medios, así como los exámenes
de orina, no mostraron nada anormal.

El estudio de la sangre no mostró ninguna altración en la serie

— 25 —

roja y con una leucocitosis de 6.400 tenía el siguiente hemograma:
neutrófilos: 56 %; eosinófilos 0%; basófilos 0 %; monocitos 12%
y linfocitos 32%.

Frente a este estado infeccioso, indeterminado con fiebre con-
tinua, postración, cefalalgia persistente y con una leucocitosis de
6.400, que dentro de un proceso infeccioso configuraba una leuco-
penia, nuestra sospecha sobre un estado tífico, no podía ser disi-
mulada. Además y como para robustecer nuestra impresión etio-
lógica, existía en los antecedentes de este enfermo la posibilidad
de un contagio, motivado por un viaje realizado a una localidad
de campaña, donde la endemia tífica es constante.

Al 7^ día de iniciada su enfermedad, el bazo se hacía palpable
y la aparición de un eritema reseoliforme, de anatomía y topo-
grafía electivamente tífica, nos llevaba a reforzar nuestra primera
impresión clínica, de que se trataba de un estado tífico.

Los hemocultivos repetidos en diferentes medios, lo mismo que
la reacción de Widal, fueron siempre negativos.

Un nuevo estudio hematológico mostró las particularidades si-
guientes: Leucocitosis: 7.750; neutrófilos 47%; eosinófilos 2,6%;
basófilos 0%; linfocitos 42%; monocitas 9%. La serie mononuclear
mostraba las alteraciones morfológicas de los linfocitos que ca-
racterizan a la mononucleosis infecciosa. La prueba de las hetero-
aglutininas fué positiva en soluciones de 1/1.400.

Al 8® día de enfermedad, recién aparecieron en este enfermo
ganglios cervicales discretos, sobre todo marcados en los bordes
posteriores del externo-cleido-mastoideo.

Después del 10 día de iniciada la enfermedad el paciente es-
taba mejorado. La temperatura había caído por debajo de 37®,
el dolor de cabeza había desaparecido y la astenia que fué franca
desde la iniciación, era menos evidente.

Desde entonces este enfermo continuó sin fiebre y entró en
plena convalescencia. Después de los 15 días de iniciada su enfer-
medad, empezó a levantarse, pero mantuvo durante un tiempo y
como sellando su infección monocítica, una discreta adenopatía
cervical.

Tal es la historia de este enfermo de 18 años, que simuló
durante 10 días un estado infeccioso tífico, con fiebre continua,
cefalalgia persistente, manchas rosadas y bazo grande y en la
que, gracias a los estudios hematológicos y serológicos repetidos.

— 26 —

se pudo eliminar esa etiología, para catalogar este caso, dentro del
tipo febril infeccioso, tífico, de la mononucleosis infecciosa.

Formas rino-faríngeas : La rinitis de la mono-nucleosis
INFECCIOSA. — La mononucleosis infecciosa determina generalmen-
te sobre todo en el niño chico, alteraciones rino-faríngeas más o
menos intensas.

A juzgar por nuestras observaciones, el ataque de la mucosa
rino-faríngea en la mononucleosis infecciosa, sobre todo en el lac-
tante, es casi constante cualquiera sea la forma clínica dominan-
te que la represente.

La rinitis en el curso de la mononucleosis infecciosa es un
signo bien conocido. Ella ha sido observada por casi todos los au-
tores que han estudiado esta enfermedad.

No obstante, nosotros queremos consignar desde el punto de
vista clínico, dos hechos diferentes: a) la rinitis del niño grande,
del adolescente o del adulto joven, con mayor o menos intensidad
puede encontrarse asociada en todas las formas de la enfermedad
acompañando sobre todo a las formas anginosas; b) la rino-farin-
gitis del niño chico con corrimiento nasal abundante y prolongado,
bilateral, puede constituir la única manifestación clínica de la mo-
nonucleosis infecciosa y nosotros la describimos como caracterís-
tica del lactante.

Sobre esta rinitis nosotros hemos tenido la oportunidad de
estudiar dos casos bien demostrativos. Se trataba de niños de 2
años que presentaron durante más de 5 días una rinitis bilateral,
seroso, gomosa, abundante. Con estado general bueno, ligeramente
febriles, llamaban solo la atención por su obstrucción nasal in-
tensa, con corrimiento “ronflement”. Presentaban además una dis-
creta faringitis difusa y el tacto de la amígdala faríngea revelaba
la hiperplasia del conglomerado linfático de Liiscka.

Los exámenes bacteriológicos de los exudados nasales y farín-
geos, no mostraron nada de particular. La reacción de Wasser-
mann en estos enfermos fué negativa. Los exámenes de sangre re-
petidos mostraron las alteraciones características de la mononu-
cleosis infecciosa. La reacción de Paul, que fué solo hecha en
uno de los casos, fué positiva.

Scdire estas rinitis prolongadas de la mononucleosis del lac-
tante, nos hemos ocupado especialmente con los Dres. Panizza y

— 27 —

Raggio, en un trabajo de conjunto que presentamos a la Sociedad
de Pediatría (Setiembre de 1942).

La evolución de estos casos fue favorable. Uno de ellos mantu-
vo su rinitis más de un mes y el otro más de 20 días.

Cuando se conoció la etiología de estas ríno-faringitis y orien-
tados ya en el sentido de la fiebre ganglionar, el examen general
repetido de estos niños no mostró otros signos que los anotados y
si bien es cierto que ellos presentaron pequeños ganglios del cue-
llo, estas adenopatías por su tamaño no llamaban la atención.

Hoy conocemos bien la. fiebre ganglionar en sus diferentes ma-
nifestaciones clínicas.

Esta enfermedad a juzgar por nuestras observaciones, es rela-
tivamente frecuente en nuestro medio. La fiebre ganglionar apa-
rece como poco común en el lactante y apenas bay algunas obser-
vaciones publicadas en menores de 1 año.

Si la enfermedad de Pfeiffer es poco frecuente en el lactante,
ello se debe sin duda, a esa ley biológica no siempre absoluta, de
la inmunidad natural del recién nacido frente a la mayor parte
de las enfermedades infecto-contagiosas.

No obstante, a juzgar por las observaciones publicadas y por
los casos que nosotros hemos referido, creemos que hay que pen-
sar más corrientemente en la fiebre ganglionar y que frente a la
rinitis prolongada del niño chico, además de la etiología sifilítica
y diftérica, es necesario pensar en la enfermedad de Pfeiffer y
orientar las investigaciones en este sentido, para descubrir más fre-
cuentemente, la forma nasal prolongada de la mononucleosis infec-
ciosa, propia del lactante.

Formas pulmonares. — La mononucleosis infecciosa sue-
le determinar sindromes respiratorios, vinculados a veces al ca-
tarro rino-faríngeo que suele preceder o acompañar a esta enfer-
medad, otras al ataque de los ganglios mediastínicos y algunas
veces a estados pulmonares, sobre todo a síndromes atelectásicos,
cuya verdadera patogenia no puede ser aclarada por la clínica.

Glanzmann, ha insistido sobre las formas respiratorias de la
mononucleosis infecciosa, que por su evolución puede simular la
coqueluche, o la tuberculosis. Chevalier, describe en “La adeno-
linfoiditis-aguda-benigna” la forma respiratoria con sindrome co-
queluchoideo, significando que el ataque de los ganglios medias-
tínicos, no es siempre obligatorio.

— 28 —

Cualquiera que sea su patogenia, estas distintas alteraciones
respiratorias, constituyen las formas pulmonares de la mononucleo-
sis infecciosa.

Los síndromes respiratorios relacionados a esta enfermedad,
pueden presentarse en clínica de manera diferente. En la forma
más excepcional se trata de enfermos que inician su infección mo-
nocítica con un síndrome respiratorio sobre todo funcional, carac-
terizado por tos frecuente, sin clínica física ni radiológica. La ver-
dadera naturaleza de estas manifestaciones respiratorias, es revela-
da más tarde por la evolución o por las investigaciones hematoló-
gicas de la fiebre ganglionar. En la forma más frecuente, se
trata de enfermos que en el curso de su infección monocítica, ge-
neralmente ganglionar, presenta además, un síndrome respiratorio
canalinular, alveolar o ganglio pulmonar, cuya verdadera signifi-
cación puede ser explicada a veces, por el enantema respiratorio
alto, intenso que suele acompañar a la mononucleosis o por las
adenopatías mediastínicas reveladas por las radiografías.

Por último, es frecuente encontrar todavía en la convalescen-
cia de la mononucleosis infecciosa, síndromes respiratorios con
clínica funcional y física diferente, con imágenes radiológicas va-
riables: mediastínicas, pulmonares, atelectásicas o pleurales, don-
de las adenopatías mediastínicas pulmonares no pueden explicar
siempre, en radiografías tomadas en incidencias diferentes, como
lo decía Chevalier, la razón ganglionar de estos síndromes.

Nosotros hemos atendido últimamente una niñita de 3 años,
que después de haber realizado una cononucleosis infecciosa en
su forma dominantemente ganglionar, presentó en la convalescen-
cia cuando sus adenopatías del cuello ya habían desaparecido, un
ataque subfebril con tos persistente, sobre todo nocturna, que pre-
ocupó a sus padres por temor a la tuberculosis.

El examen clínico revelaba la existencia de un estado catarral
difuso, con un proceso congestivo sobre la base de la axila izquier-
da. El examen radiográfico del tórax de esta niñita, mostró la
existencia de una hilitis bilateral con un proceso pleuro-pulmonar
de la base izquierda. Las radiografías laterales indicaban sobre el
hilio izquierdo, una sombra nodular de aspecto ganglionar.

La etiología tuberculosa de este proceso pudo ser eliminada
por el estudio de los antecedentes, de las pruebas biológicas tuber-
culínicas y por la evolución. Las investigaciones repetidas y con-

— 29 —

tinuadas a máa de 3 meses de iniciado este proceso, nos permiten
eliminar la tuberculosis.

Se trató pues de un proceso ganglio-pulmonar, quizá atelec-
tásico ganglionar, de etiología monocítica con manifestaciones pul-
monares tardías y prolongadas, que aparecieron como en un se-
gundo acto, de la infección ganglionar característica de la enfer-
medad de Pfeiffer.

Pero la enfermedad de Pfeiffer en el niño, en su forma co-
mún, epidémica, generalmente atenuada, no siempre es identifi-
cada en la clínica. Por el carácter sub-clínico de esta infección,
es muy probable que muchos de los síndromes coqueluchoideos del
niño cuya etiología pasa frecuentemente desapercibida, puedan co-
rresponder a la infección monocítica.

En este sentido queremos llamar la atención, para que frente
a los síndromes coqueluchoideos del niño, no nos limitemos a
efectuar solo las investigaciones radiológicas, biológicas y bacterio-
lógicas, con el fin de eliminar la tuberculosis, sino que complete-
mos esas investigaciones con los estudios hematológicos y serológi-
cos tendientes a comprobar la etiología monocítica, de los síndro-
mes respiratorios en el niño.

Fokmas nerviosas. - — Los síndromes neurológicos relacio-
nados a la enfermedad de Pfeiffer, son de conocimiento relati-
vamente reciente, puesto que en 1931 aparecen las primeras ob-
servaciones.

Jhansen en Dinamarca — Acta Médica Escandinava 1931 — y
Epstein y Damashek en Norte América — en J. Med. de Nueva
Inglaterra 1931 — son los autores que llamaron primero la aten-
ción, sobre las alteraciones nerviosas en el curso de la mononu-
cleosis infecciosa.

Los trabajos posteriores de Toomey — J. Pediatría 1936 — ; los
de Sucher, 1936; los de Schidt y Nyfeldt — J.A.M.A. 1938 — y los
de Mashall — 1939; de Rulph Landes, Reich y Perlow — “The Jour-
nal Of. Am. As. 1941”; de Thelander y Shaw 1941, etc., etc., mos-
traron la frecuencia de los síndromes meningíticos y encefalíticos
en el curso de esta enfermedad.

A juzgar por la bibliografía consultada, las alteraciones me-
ningíticas, parecen ser las más frecuentes y pueden manifestarse
ya sea precediendo a las alteraciones ganglionares y hematológicas.

— 30 —

ya acompañándolas. Sobre estas manifestaciones meníngeas de la
mononucleosis infecciosa, es necesario recordar que pueden no dar
ninguna alteración en el líquido céfalo-raquídeo o inversamente
existen alteraciones meningíticas reveladas por la punción, sin sín-
dromes clínicos de la enfermedad.

La bibliografía de los últimos años, muestra que la mononu-
cleosis infecciosa, puede realizar los más variados síndromes neu-
rológicos.

Lassen y Thomsen, de Copenague — 1940 — muestran que la
enfermedad de Pfeiffer, puede localizarse electivamente sobre los
centros respiratorios y determinar parálisis bulbares agudas, con
terminación fatal.

En este sentido tuvimos oportunidad de estudiar una enferma
que presentó en el curso de la fiebre ganglionar en su forma do-
minantemente anginosa un síndrome bulbar agudo, característico,
con terminación mortal.

S. V. R. de 22 años sin antecedentes personales ni familiares
de importancia, inició su enfermedad el 28 de Mayo de 1938, con
fiebre, dolor de garganta y gran astenia.

El examen clínico constató la presencia de una angina mem-
branosa extendida sobre las dos amígdalas. Adenopatía retro-án-
gulo-maxilar, bilateral con ganglios retro-carotídeos dolorosos. Hí-
gado sensible, sin bazo. El resto del examen clínico no mostraba
ninguna otra particularidad.

El diagnóstico de difteria fué eliminado porque la repetición
de los cultivos de nariz y de faringe, así como la reacción biológica
de Schick, fueron negativas.

Los exámenes de sangre no mostraron ninguna alteración en
la serie roja. Tenía una leucocitosis de 13.650 y el hemograma mos-
traba neutrófilos 32%; eosinófilos 4%; linfocitos 28%; monocitos
35%. La serie linfocitaria presentaba las alteraciones características
de la fiebre ganglionar. Los hemocultivos en diferentes medios fue-
ron negativos. La reacción biológica de Paul y Bunnell fué posi-
tiva al 1/860.

Se trataba pues de una mononucleosis infecciosa, con sinto-
matología dominantemente anginosa y asténica.

Al 7® día de iniciada su afección, esta enferma presentó un

— 31 —

síndrome alarmante: dificultad para la deglución sobre todo mer-
cada para los sólidos, ocasionada por una parálisis faríngea.

Al 8® día, al ataque electivo del 9® par que llegó a ser com-
pleto con imposibilidad absoluta para la deglución, aún para sus
propias secreciones buco-faríngeas, le siguieron las alteraciones fun-
cionales del neumo-gástrico y del gran hipogloso.

A las pocas horas de haber iniciado el cuadro respiratorio y
cardio-vascular grave, la enferma falleció, con el síndrome clásico
de las parálisis bulbares. Se trataba pues de un caso poco fre-
cuente. Forma Bulbar de la Mononucleosis Infecciosa. La historia
clínica de esta enferma, está publicada en un trabajo que sobre
“Formas graves de la mononucleosis infecciones” publicamos en
1942 con el Profesor Pedro Regules.

Los trabajos de Lassen y Thomsen de Dinamarca — 1940 — pos-
teriores a nuestra observación de 1938, vinieron a confirmar la
existencia real de síndromes bulbares con terminación mortal, en
el curso de la mononucleosis infecciosa.

Existen todavía otras formas menos frecuentes.

Formas hemorrágicas. — Estos enfermos plantean siem-
pre dificultades en el diagnóstico clínico con los diferentes síndro-
mes hemopáticos. La fiebre ganglionar puede determinar las ma-
nifestaciones hemorrágicas más variadas: cutáneas, mucosas y vis-
cerales. Buy “Las hemorragias en las adeno-linfoiditis-agudas-be-
nignas” consagró su tesis. París 1933.

La manifestación hemorrágica más frecuente es la epístasis.

Nosotros tenemos dos casos de anginas hemorrágicas graves,
observaciones similares a las de Gilbert y Dreyfus — 1933 — y a las
de Balmes-Labraque y Bordenave — 1937 — .

En la bibliografía sobre esta enfermedad pueden encontrarse
referencias a otras manifestaciones hemorrágicas: gingivorragias,
hemoptisis, enterorragias y hematurias.

Formas esplénicas. — Sobre estas formas estudiadas por
Glanzmann, tenemos una observación particularmente interesante
en un enfermo de 45 años que vimos con el Dr. Or.smán Echevarría
y que durante más de 6 meses mantuvo su estado febril a recaídas,
con marcada esplenomegalia. Las investigaciones hematológicas y
biológicas mostraron que se trataba de una mononucleosis.

Formas ictéricas. — Conocida después de los trabajos de

— 32 - -

Mac Kei y de las investigaciones de De Vreis. Sobre esta forma
también vimos un caso interesante con nuestro malogrado amigo
Profesor Piaggio Blanco.

Ultimamente, como se ve, la mononucleosis infecciosa es una
enfermedad muy polimorfa ya que puede presentarse, realizando
las formas clínicas más variadas.

El diagnóstico de la mononucleosis infecciosa, cualquiera
sea la forma que represente, será planteado y discutido en clínica,
con todos los estados bemopáticos, ganglionares, esplénicos, angi-
nosos, infecciosos o viscerales de topografía diversa y de etiología
variable, pero cuya clínica puede prestarse a discusión con la mo-
nonucleosis.

Los estudios hematológicos de la sangre periférica y las ex-
ploraciones intravitales de la médula ósea, eliminarán los diferen-
tes síndromes hemopáticos planteados. La mononucleosis no tiene
ninguna semiología propia medular. En el estudio hematológico, el
atipismo monocitario que estudia Leitner en la mononucleosis: pe-
queños linfocitos; grandes linfocitos; células linfomonitoides; cé-
lulas plasmáticas y mismo linfohlastos, junto con el carácter de
esos linfocitos agrandados, sobre todo a espensas del protoplasma,
con núcleo no joven, cit ológicamente hablando, sin nucléolos y con
cromatina nuclear apelotonada, todo esto con leucocitosis discretas,
sin otras alteraciones del histiocitario, son datos más que presun-
tivos para el diagnóstico de la mononucleosis.

La reacción serológica de Paul completada por la reacción de
absorción de Davidsohn, consolidarán con la hematología y la clí-
nica, el diagnóstico de la mononucleosis infecciosa, en el estado
actual de nuestros conocimientos.

Intimamente vinculado a este capítulo está la llamada linfoci-
tosis infecciosa de Smith.

Cuando Smith publicó su trabajo en 1941 y los clasificó en for-
mas agudas con altas leucocitosis linfocitarias sin características
clínicas y en formas crónicas con leucocitosis y linfocitosis menos
llamativas pero más prolongadas, con signos y síntomas variables
a topografía sobre todo en el respiratorio alto, mostró las dificul-
tades del capítulo.

— 33 —

Smith empezó por recordar las altas leucocitosis normales del
lactante para que no se confundieran con lo patológico. Luego in-
sistió en el diagnóstico diferencial con la mononucleosis infecciosa
porque la reacción de Paul es negativa. Esto no es un argumento,
porque Paul mismo ha compartido con nosotros el hecho de que
puede encontrarse la más auténtica de las mononucleosis con reac-
ción negativa. Es la morfología anormal de los linfocitos más que
la reacción serológica lo que orienta en el diagnóstico de la mono-
nucleosis.

Luego Smith estudia el diagnóstico diferencial de estas linfo-
citosis con la leucemia linfoide y con las otras enfermedades in-
fecciosas que determinan leucocitosis linfocitarias.

Por encima de todos los comentarios Smith consagró categóri-
camente un hecho: de que la linfocitosis infecciosa no tiene un
cuadro sanguíneo específico.

Todo esto nos parece perfecto, el llamar la atención sobre la
frecuencia de los síndromes linfocitarios del niño y el saberlos di-
ferenciar de la mononucleosis, de otras leucocitosis linfocitarias
infecciosas o de las leucemias.

Lo que no nos parece bien, es de que hoy se pretenda rela-
cionar este síndrome hematológico, sin cuadro sanguíneo especí-
fico y sin signos ni síntomas clínicos patogneumónicos, a una en-
fermedad, a una nueva entidad nosológica, como lo pretende entre
otros mi Maestro Roberto Debre, en su trabajo “Linfocitosis in-
fecciosa aguda” de 1949.

Por todo esto creemos que la linfocitosis infecciosa debe ser
considerada por ahora, hasta nuevas adquisiciones, nada más que
como un síndrome hematológico, frecuente en el niño, de etiología
múltiple, que obliga a estudiarlo y a diferenciarlo de los otros
síndromes hematológicos conocidos.

Es posible que exista dentro de este síndrome hematológico,
un tipo infeccioso específico y que algún día pueda ser bien iden-
tificado. Es posible que la etiología virósica pueda ser responsable
en algunos casos de este síndrome y aunque las leucocitosis ele-
vadas, como dice Smith, le quitan sello etiológico virósico, no hay
que olvidar que existen algunas enfermedades auténticamente vi-
rósicas, sin asociaciones microbianas, con altas leucocitosis.

Pero por ahora, lo repetimos, creemos que la linfocitosis in-

— 34 —

fecciosa de Smith, es solo un síndrome hematológico que a falta
de etiología específica, que a falta de signos y síntomas clínicos
patogneumónicos, que a falta de características hematológicas o de
reacciones serológicas, biológicas o inmunológicas específicas, ha-
cen que no deba ser considerado este síndrome, .como una enfer-
medad.

En cuanty al pronóstico de la mononucleosis, enfermedad a
germen aún desconocido, es necesario ser prudente. Generalmente
benigna en las formas comunes ganglionares del niño, el pronós-
tico debe ser menos optimista en los tipos enginosos intensos (mem-
branosos, hemorrágicos o gangrenosos) en las formas muy asténicas
y sobre todo las que comprometen el sistema nervioso o en los ca-
sos de ruptura expontánea del bazo, porque todas esas eventuali-
dades pueden conducir a la muerte.

En cuanto al tratamiento. No creemos que exista hasta el día
de hoy fuera de la medicación sintomática, del régimen higiénico
y dietético adecuado y de los cuidados fisio-patológicos convenien-
tes, ninguna medicación categóricamente curativa, específica, fren-
te a esta infección. No obstante, la auto-hemoterapia, nos ha dado
algunas satisfacciones. Ultimamente la aplicación de la aureomi-
cina que la hemos empleado en las formas intensas anginosas,
con celulitis, nos ha dejado una muy buena impresión. La cloro-
micetina también ha sido aconsejada.

AGRANULOCITOSIS

La agranulocitosis representa una enfermedad o un sindrome
infeccioso caracterizado desde el punto de vista clínico por alte-
raciones buco-faríngeas; desde el punto de vista hematológico por
una leucopenia con agranulocitosis y desde el punto de vista histo-
patológico por tratarse de una mielosis parcial aplástica, sistema-
tizada a la serie granulocítica.

Schultz — 1922 — describió en la Sociedad de Medicina de
Berlín bajo el título de “Condiciones caracterizadas por procesos
gangrenosos o defectos del sistema granulocítico” una enfermedad
que presentaba: 1*?) estado febril agudo grave; 2®) frecuencias de

- 35 ~

ulceraciones mucosas, sobre todo faríngeas y amigdalianas ; 3^) he-
pato-esplenomegalia ; 4*^ ) ictericia.

Como características hematológicas estableció la fundición gra-
nulocítica, sin anemia, sin cuadro de hemorragia y sin sepsis.

Consiguió además la evolución aguda, el pronóstico grave y
frecuentemente mortal.

Antes de Schultz, la enfermedad o el síndrome fué conocido.
El caso de Brown — 1902 — “Un caso fatal de faringitis primaria
aguda con extrema leucopenia”. El caso de Turk — 1907 — “En-
docarditis séptica, secundaria a una infección tonsilar”. No es du-
doso de que estas dos comunicaciones correspondían a la agranu-
locitosis.

Después de Schultz, las informaciones sobre el síndrome agra-
nulocítico se multiplicaron, mostrando sus diferentes etiologías.

Hoy se tiende a relacionar la agranulocitosis, a un síndrome de
etiología variable y no a una enfermedad como lo consignó Schultz.

Es evidente que el tipo Schultz de enfermedad primitiva — si
existe — debe ser muy raro. No obstante, creemos que debe man-
tenerse el nombre de enfermedad de Schultz, para aquellos casos
que teniendo la clínica y la hematología de la agranulocitosis, co-
rresponden a una mielosis aguda, aplástica, primitiva.

Después de la comunicación de Schultz, aparecen en la litera-
tura médica una serie de informaciones referentes al síndrome agra-
nulocítico, mostrando sus múltiples etiologías.

Síndromes agranulocíticos de los estados inferto-contagiosos,
de etiología variable. — Los trabajos de Denis sobre la infección
estreplocócica experimental del conejo, determinando leiicopenias
con agranulocitosis, parecían robustecer esa hipótesis.

Síndromes agranulocíticos determinados por las drogas, consti-
tuyen hoy el gran campo etiológico de las agranulocitosis.

Está demostrado clínica y experimentalmente que muchas dro-
gas, particularmente el piramidón, las sulfamidas, el salvarsán, los
benzoles, las sales de oro, tiouracilo y sus derivados, el dinitrofe-
nol, etc. etc. pueden determinar síndromes agranulocíticos.

Alteraciones agranulocíticas determinadas por los medios fí-
sicos, radio o radium-terapia, también son conocidas.

Alteraciones agranulocíticas por carencias vitamínicas, sobre
todo las relacionadas a las hipo-vitaminosis B y C, son frecuentes.

36

Todos esos factores etiológicos que hemos examinado pueden
realizar síndromes agranulocíticos.

Por eso Leitner, entre otros, considera la agranulocitosis no
como una enfermedad, sino como un síndrome mielopático parcial
de etiología variable. Cuando la noxa actúa sobre la serie granulo-
cítica determina el síndrome granulocítico ; cuando toma además la
serie trombocitaria, la aleuda hemorrágica de Frank o atrofia mie-
loide aguda de Ferrata y cuando compromete todavía además del
granulocítico y el trombocitario, el eritrocitario, determinará la
Pan-mieloptisis de Frank o atrofia mieloide crónica de Ferrata.

Este concepto de agresión medular más o menos extensivo,
muestra la clínica cambiante de estos síndromes y nos hacen com-
prender cómo el estudio intravital de la médula ósea se hace ne-
cesario para reafirmar el diagnóstico y poder interpretar la evo-
lución y el pronóstico de estas mielosis.

En el estudio de la agranulocitosis, las clasificaciones se
han multiplicado teniendo en cuenta unas, su evolución: formas
sub-agudas, agudas o galopantes de Aubertin y Levy; otras tenien-
do en cuenta sus localizaciones: formas buco-faríngeas, genitales,
intestinales, de Chevallier.

Las agranulocitosis tienen una clínica dominantemente buco-
faríngea. De ahí todavía las clasificaciones: formas anginoide, de
angina de Vincent^ o de tipo noma de Aubertin y Levy.

Teniendo en cuenta su evolución Rohr considera 3 grupos: 1®)
agudas tipo Schultz; 2®) comunes provocadas por enfermedades
infecciosas y 3®) agudas de acompañamiento, para las que com-
plican otras mielosis u otras enfermedades del retículo.

Más interesante todavía nos parece la clasificación histo-pato-
lógica de Rosenthal o de Rohr basada en la exploración intra-vital
de la médula, ya que ella permite según el grado de alteración
medular encontrada, certificar el diagnóstico y poder estimar la
evolución y el pronóstico de las agranulocitosis.

Estudio clínico. — La agranulocitosis se presenta en clíni-
ca, como una enfermedad infecciosa aguda, a topografía dominan-
temente buco-faríngea, con fiebre más o menos elevada, aspecto
tóxico, taquicardia e hipotensión.

Toda la atención del enfermo es hacia la buco-faringe que
suele presentar lesiones universales: estomatitis eritematosa gene-
ralizada a tocia la boca, con sialorrea abundante y fetidez de aliento.

- 37 —

Algunas veces pueden encontrarse las lesiones nodulares profun-
das, prontamente alterativas, gangrenosas, necróticas y extensivas,
que caracterizan al noma de la boca. Ver fig. 5.

Anginas más frecuentes son
las eritematosas, exudativas, pe-
ro fundamentalmente alterati-
vas, topografiadas particular-
mente en la faringe y en las
amígdalas.

Todo el aspecto de esta buco-
faringe evoca más la idea de
un proceso infeccioso séptico,
que el de una alteración benio-
pática, porque faltan frecuen-
temente en estas alteraciones
uno de elementos que casi
siempre están presentes en to-
das las hemopatías graves : el
factor bemorrágico.

Los ganglios sub-maxilares
suelen estar comprometidos, pe-
ro estas adenopatías discretas, no guardan relación con las adenopu-
tías y peri-adenopatías violentas, que suelen provocar los procesos
bacterianos al nivel de la buco-faringe, cuando llegan a determinar
las lesiones alterativas que presentan estos enfermos.

Con este panorama EL diagnóstico clínico deberá ser plan-
teado: a) se trata de una sepsis a punto de partida buco-farín-
geo o de una sepsis que ha complicado la buco-faringe?; b) se
trata de una bemopatía acompañada de alteraciones buco-faríngeas
o de lesiones buco-faríngeas complicadas de una bemopatía?

Una buena anamnesis, frecuentemente orienta el problema clí-
nico y aclara el capítulo etiológico.

Se trata de una enferma que a consecuencia de una gripe o de
otra infección, tomó piramidón o sulfamidas o sales de oro o se
inyectaba arsenicales. Es la historia más frecuente de los enfermos
que con agranulocitosis, concurren a nuestros hospitales. Con esta
historia hemos visto muchos casos, sobre todo por el piramidón y
particularmente por los sulfamidados cuando han sido administra-
dos en forma prolongada. Las sulfas no son solamente inhibidoras

— 38 —

de la vida microbiana, sino que inhiben también toda vida celular
y en este sentido las células de la médula ósea, parecen ser particu-
larmente sensibles. El peligro de la medicación sulfamidada está
condicionado de una manera general a 3 factores: a) a sensibilida-
des individuales; b) al tipo de sulfas que se utilice; c) a la pro-
longación de la droga.

Referente al factor individual, a veces se puede conocer las
sensibilidades cambiadas, por el aspecto y sobre todo por el inte-
rrogatorio, por los antecedentes de terreno alérgico.

Sobre el tipo de sulfamidado empleado, dentro del grupo, se
sabe que hay radicales mási tóxicos y que dentro de ellos las sulfa-
piridinas (el Dagenan), o los de radical tiazolados (los sulfatia-
zoles) son menos bien tolerados que la sulfadiazina.

Sobre el empleo prolongado de los sulfamidados, casi todos
los síndromes agranulocíticos que hemos visto por esta etiología,
corresponden a la imprudencia de haber mantenido la medicación
durante un tiempo de 15,20 o 30 días. El peligro de la medicación
sulfamidada, clínico y experimental, está sobre todo condicionado
al prolongamiento de la administración de la droga.

En la discusión del diagnóstico clínico diferencial se plantea-
rán los capítulos que en el orden infeccioso puedan determinar to-
das las anginas y todas las septicemias.

En el diagnóstico diferencial con las hemopatías se discutirán
todas las enfermedades o síndromes, que tomando los distintos sec-
tores del histiocitario (el eritrocitario, mielocitario, linfocitario,
monocitario o trombocitario) puedan determinar las alteraciones
locales, buco-faríngeas o generales, que presentan los síndromes
agranulocitarios.

Pero el diugnóstwo clínico de una hemopatía es solo un diag-
nóstico de probabilidad.

El diagnóstico de una hemopatía debe estar siempre funda-
mentado por el estudio de la sangre: por el hemograma, por el
estudio de la médula: por el mielograma, y por el estudio de los
ganglios: por el adenograma.

El estudio de la sangre no muestra alteraciones importantes
ni de la serie eritrocitaria ni de la serie trombocitaria. Pero hay
una leucopenia más o menos marcada con fundición de los granulo-
cíticos. El estudio del mielograma lo consideramos fundamental

- 39 —

en el diagnóstico y en el pronóstico, ya que puede mostrar desde
las médulas normales, o miolocíticas o promielocíticas, hasta las
médulas más alteradas, las llamadas médulas vacías, con aplasia
granulocítica y del retículo.

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Fig. N9 6

— 40 —

En cuanto a la evolución son más frecuentes las for-
mas sub-agudas, que las formas agudas que describió Schultz o
las formas galopantes que describió Aubertin y Levy. Las formas
prolongadas son más características de las agranulocitosis que sue-
len acompañar a las enfermedades infecto contagiosas.

En cuanto al pronóstico. El pronóstico de una enfer-
medad cualquiera, siempre está condicionado al terreno donde se
implanta, al tipo de enfermedad que representa y dentro de ella
a la gravedad y a las complicaciones que puedan acompañarla.

Los estudios de Rohr, sobre la exploración intra-vital de la
médula en la agranulocitosis, permiten según el tipo de las altera-
ciones encontradas formular un pronóstico racional sobre esta en-
fermedad. Cuando las agranulocitosis presentan solo alteraciones
del tipo 1 ) relacionadas con los trastornos sobre la movilización gra-
nulocítica o de arrastre, el pronóstico será benigno. Cuando corres-
ponda al tipo 2) donde hay trastornos en la maduración con médu-
la promielocítica, el pronóstico será menos favorable. Cuando las
alteraciones medulares correspondan al tipo 3) de médula aplásica
granulocítica, el pronóstico será muy grave. Por último cuando
correspondan al tipo 4) de médula aplásica granulocítica y del re-
tículo medular, a las llamadas médulas vacías, el pronóstico será
generalmente mortal.

Evolución y pronóstico. Desde el punto de vista evo-
lutivo y de pronóstico parece evidente que la medicación bacte-
riostática primero, las sulfamidas y la medicación antibiótica des-
pués, la penicilina, han cambiado fundamentalmente el mal pro-
nóstico que tenían todas las agranulocitosis.

Sobre tratamiento. Conociendo la etiología múltiple del
síndrome agranulocítico, el tratamiento debe ser etio-patogénico
y sintomático.

Las lesiones buco-faríngeas de la agranulocitosis o de otras no-
xas son generalmente de etiología: infecciosas, tóxicas, humorales,
hormonales, metabólicas o carenciadas vitamínicas, frecuentemente
de patogenia alérgica.

Corresponde a la sagacidad del clínico buscar la etiología de
esas lesiones que generalmente no son únicas sino asociadas, para
orientar la terapia más o menos específica.

Frente a una lesión buco-faríngea alterativa cualquiera que

— 41 —

sea su etiología, la flora oportunista bucal siempre se exagera, so-
bre todo cuando falta como en estos casos los granulocitos defensi-
vos y la medicación anti-infecciosa, antibiótica, sobre todo la peni-
cilina sola o asociada a la estreptomicina, estará siempre bien in-
dicada.

Los antibióticos ban cambiado el pronóstico grave que tenían
las agranulocitosis.

Todas las alteraciones buco-faríngeas pueden ser determinadas
experimentalmente por carencias vitamínicas, como lo demostraron
los estudios de Topping y Fraser — 1939 — . Dentro de este concepto,
de hipo-vitaminosis, los complejos B y la vitamina C, son particu-
larmente interesantes. El mono con carencia en ácido fólico, deter-
mina agranulocitosis y la rata con agranulocitosis experimental por
sulfamidados, curan con la administración de ácido fólico. Frente
a todas las lesiones buco-faríngeas — cualquiera que sea su etiolo-
gía — los complejos de la vitamina B, sobre todo la riboflavina, la
nicotinamida y el ácido fÓlico, así como la vitamina C, estarán bien
indicados.

Toda la medicación sintomática de la leucopoyesis podrá ser
indicada. La biológica: extractos medulares, hepáticos y transfu-
siones. La química: sobre todo a base de nucleinatos y de ácido
nucleínico. Mismo la física: a base de pequeñas dosis de radiote-
rapia ha sido indicada.

Pero por encima de la medicación vitamínica o leucogénica,
es evidente que la medicación bacteriostática, sulfamidas y sobre
todo la medicación antibiótica, la penicilina, parecen resolver la
mejor terapéutica en la clínica de agranulocitosis.

LEUCEMIAS

Las leucemias se presentan en clínica como alteraciones ma-
lignas del mesénquima, en el sentido amplio de estos tejidos: sis-
tema retículo endotelial y vasos, adulto y embrionario.

Esta malignidad del histiocitario, es determinada por una hi-
perplasia de las células blancas, adultas y embrionarias. Pero no
es solo una hiperplasia, crecimiento exagerado de las células blan-
cas, sino que hay también una displasia, atipismo celular de todo el
sistema bemocitario.

Es esta hiperdisplasia de los elementos leucopoyéticos, adultos

42 —

y embrionarios la que provoca esos saltos en la evolución normal
de la hematopoyesis, creando lo que Naegeli llamó “hiatus leucé-
mico”, estado liematológico característico de las leucosis agudas.

Según la orientación de esta hiperdisplasia maligna en los ór-
ganos hematopoyéticos, ya sea hacia la serie eritrocitaria, mielo-
citaria, linfocitaria, monocitaria o megalocitaria, se constituirán
las hemopatías leucémicas eritrocíticas, mielocíticas, linfocíticas, mo-
nocíticas o megacariocíticas.

Wirchow — 1845 — le dió el nombre de leucemias a las enfer-
medades que presentaban una enorme acumulación de los elemen-
tos blancos en la sangre. Más tarde clasificó las leucemias en lin-
foides y esplénicas.

Conheim — 1868 — designó con el nombre de pseudo-leucemias
a los casos en que no teniendo en la sangre periférica los elementos
leucémicos, los presentaba en la médula ósea.

Neumann — 1870 — estudiando la médula de los leucémicos,
agregó las leucemias mieloides.

Ehrlich — 1891 — con sus técnicas de coloración, mostró la
identidad entre la leucemia esplénica de.JVirchow y la mieloide
de Neumann, clasificando las leucemias en dos grupos: mieloide y
linfoide. Después, para los casos que no entraban en ninguno de
estos dos tipos creó otro grupo, el de las leucemias mixtas.

Reschard-Shilling y Torgan — 1913- — describieron la leucemia
monocítica.

Los principales tipos clínicos de leucemia son: la mieloide, la
linfoide y la monocítica.

El concepto evolutivo agudo y crónico, fué dado por Friedreich
— 1875 — mostrando la existencia de las leucemias agudas.

Estas enfermedades malignas son desgraciadamente bastante
frecuentes y pueden tomar todas las edades.

Las formas agudas son más características del niño de .2 a 5
años, aunque pueden aparecer formas crónicas en la infancia.

En cuanto a la orientación hematológica de estas leucosis agu-
das, una estadística de Doan — 1934 — sobre 76 casos, da 47% para
las agudas linfoides; 37% para las agudas mieloides y 16*^ para las
agudas monocíticas.

Pero las leucemias agudas, frecuentemente no pueden ser dife-
renciadas por los hematólogos más distinguidos, ni como mieloides

— 43 —

ni como linfoides, ni como monocíticas, ya que suelen dominar en
ellas los elementos más inmaduros, más atípicos sin orientación de-
finida. Es para estos casos que Ferrata emplea la denominación de
leucemias hemocitoblásticas.

Las formas crónicas son frecuentes en los adultos y sobre todo
en los viejos. Después de los 20 años las leucemias crónicas mieloi-
des son más comunes, así como después de los 60 años, son más fre-
cuentes las crónicas linfoides.

En el estudio de las leucemias es necesario considerar las for-
mas agudas y las formas crónicas.

Todas las leucemias, en algún período de la enfermedad suelen
determinar alteraciones buco-faríngeas. Las agudas, desde su ini-
ciación. Las crónicas algunas veces también desde su iniciación,
pero más frecuentemente en los períodos terminales.

Vamos a tratar en particular sólo las leucemias agudas, porque
son las más comunes en la infancia y porque son las que más fre-
cuentemente determinan alteraciones buco-faríngeas.

Trataremos sobre todo las leucemias agudas en los períodos
iniciales, porque en los períodos de estado y sobre todo en los ter-
minales todas las leucemias agudas o crónicas, son semejantes. En
las leucemias crónicas los períodos iniciales, suelen ser particular-
mente prolongados y frecuentemente atípicos en su su sintomato-
logía, razones por las cuales el estudio de la sangre debe entrar
en la rutina de los exámenes cotidianos, de nuestras clínicas ge-
nera-íes.

Li^^ucemias agudas. El diagnóstico clínico de una leuce-
mia 'ñó es frecuentemente fácil. Planteado el diagnóstico clínico
de probabilidad, menos fácil suele ser, saber si pertenece a una
modalidad aguda o crónica. Con este panorama se comprende que
dificultades se pueden encontrar todavía, para catalogar a estos en-
fermos clínicamente, como de leucemias mieloides, linfoides o mo-
nocíticas. No obstante bay esquemas clínicos de orientación. Hoy
presentamos uno, (figura 6) no solo porque nos parece lógico,
sino por respeto a la autoridad de quien lo bizo: es de Ferkner.

En el estudio clínico de las leucemias agudas, aparecen fre-
cuentemente síntomas generales de orden infeccioso: fiebre, estado
tóxico, decaimiento y postración; signos y síntomas vinculados a
estados anémicos: palidez de la piel y de las mucosas, cansancio.

— 44 —

apatía, mareos; signos de trastornos en la crasis sanguínea: epís*
tasis, hemorragias dentarias, lesiones hemorragíparas de los labios,
de las mejillas, de la faringe; lesiones de la buco-faringe: conges-
tivas, exudativas serosas o fibrinosas, o alterativas : escoraciones.

WFEÜEIICIACIOH CLiltICA E HISTOLOGICA BE LOS
TRES TIPOS PüinCIPALES BE LEUCEMIA AGUBA.

; LEüCEniA mmi iiucEniA LiníoiM = lEucmiA nonccmcA

(ACUDM (AGUDA) (AGUDA)

IGfnerai mente, no 1 Generalmente palpo- ‘MpoWe en d 70Z de

^palpable . jble divcretoinenie louoios

* lumefaccion general ’tloderodo^ en cuello -nodo

GAHOÜOS [Poco o noda tumefactos q morcado o poco lomodos m oíros reqs

. . iWpoble 1o4cm por jGenerol mente poipoble

HIGAAO I Generolmenle palpable , ¡

rilKOSAS

61 M^-

FARItHiíAS

Hfinorrotjios

Diñado tomejoccion de
ewífls ' roromente uke

Pftequio'

Hemorrwqios •
Roromenie ulceraciones

mm

lí

oxm

Poros o muchos
Célulos OXidoSQS
positivos con
potos o muchos
grumos gronu
lares

Beteqmos ■ Hemorroqios
íomefoccidn de encios t|
defarinqe difuso morco
do con ukerociones.felpli-
hs decaro'conturnefoc
I) sensibilidod Fetidez mor
! coda 4

DISTinUGÍl

HiSTOUtCia

M TIPOS
CELULARES

tnsAnosE

Y TEJIDOS

Células dofflinantts
imelocitos g mirlobiosios
núcleos redondos u ova -
lev • con muchos oú-
cieoios CiiopiúsmQ Ba<
vcfilo iloq cuerpos de
ARtltTH en pocos cé*
luios

Todos kÁ monoojfi^ • positivos
Todas los célulos Im- o todos neootivos o olqunos
toldes positivos g otros negativos^

oxidosos negotivos tos celulos positivas tienen
» pocos granulos finos

¡ Cdülfls domlfwntes ; mo-
_ nobiflstos g prémonocitos
núcleo oiorgodo g doblado,
dentado, de contorno irre-
qidoT; núdeolos roramenk
presentes Ciíoplosmo obun-
les ■ redondos o dentodos no intensomente bo-
. ton pocos nócleolos Re- «filo m hioimú pero débil-
(|ueño conhdod de Bo- mente tnsófiio. Cuerpo de
sófiliü Citoplasma hw- AWtETH en pocos célu*
lií» ünfocitos iBúduros. tos flonocitos moduros

Células dominontes •
Imloblostos q jovenes
linfKitos. Tlúdroí ovo

mielocitos q metomieio-
'citos Bastones de
lARtlEIH en pocos célidos

tliclocitos q mctomleloci-
tosen pequeño mímero.

Fig. M 7

exulceraciones o ulceraciones sobre todo frecuentes al nivel de los
labios, de las encías, de la lengua, del velo, de las amígdalas y
de la faringe.

Además adenopatías, hepato, esplenomegalia y signos neuro-

— 45 —

lógicog vinculados a las infiltraciones leucémicas y a las hemo*
rragias, menigno-encefalíticas o encefalíticas, más que medulares y
de los nervios craneanos sobre todo frecuentes las del 7^ par.

Nosotros hemos atendido últimamente una niña de 8 años que
consultó por dolor de oído y que presentaba una parálisis facial
periférica, seguida prontamente de una violenta exoftalmia bila-
teral, como puede verse en las fotos que presentamos (láminas
N^ 8 y 9 exoftalmia leucémica). En el examen clínico pudo consta-

Fig. yVP 8

tarse signos de irritación meníngea : signo de Kernig y de Brudzinski.
Hiper-reflexia tendinosa generalizada con clonus del pie bilateral.
Reflejos abdominales vivos, sin Babinski. La punción lumbar solo
mostró una discreta pleocitosis linfocitaria. Las radiografías del
cráneo no acusaron nada anormal. Los exámenes de sangre
mostraron dentro de una discreta anemia una leucocitosis de
45.200 con un hemograma anormal de células indiferencia-
das, primitivas, pero donde parecía existir una orientación mie-
loblástica. Nosotros no pudimos seguir la evolución de este caso,

— 46 —

porque los padres de esta niña, desesperados con el pronóstico, la
retiraron del Hospital contra la voluntad médica. Solo sabemos
que falleció antes de los dos meses de haber iniciado su enfermedad.
Con el estudio que hemos hecho sobre los signos y síntomas de

Fig. N9 9

las leucemias agudas, se pueden comprender las dificultades del
diagnóstico.

En el diagnóstico de las leucemias agudas, mezcla de infección
y de cuadros hematológicos, será obligatorio plantear en el terreno
clínico, el diagnóstico diferencial con los diferentes estados in-
fecciosos vinculados a la buco-faringe o a infecciones generales,
tuberculosas, tifoídicas u otras sepsis; con los estados hemopáti-
cos: síndromes anémicos; síndromes hemorrágicos, síndromes agra-
nulocíticos aplásticos y con las bemopatías con alteraciones predo-
minantemente del sistema retículo audotelial: enfermedad de

Hodgkioy de Gaucher^ SchuUer, Christúin^ etc. etc..

Planteado el problema clínico de posible leucemia, podrá dis-
cutirse todavía a qué tipo puede pertenecr. En este sentido el es-
quema Weil sobre semiología clínica de las leucemias agudas, nos
parece excelente: sistematización de las lesiones hacia los síndro-
mes HEMORRAGÍPAROS, pertenecen más a las leucemias agudas
MIELOIDES; hacia los síndromes linfáticos, son más de las leuce-
mias agudas linfoides; hacia las alteraciones buco-faríngeas, son
más características de las leucemias agudas monocíticas.

— 47 —

En esta oportunidad a nosotros nos interesa estudiar en las
leucemias, sobre todo las alteraciones buco-faríngeas.

Las alteraciones buco-faríngeas en las leucemias pueden co-
rresponder a cuatro grandes etio-patogenias : 1®) de orden ané-
mico; 2®) de orden hemorrágico; 3®) de orden infeccioso secun-
dario y 4®) de orden específico: infiltraciones leucémicas o leu-
cemides.

Este enfoque nos parece más clínico y fisio-patológico que
el de Forkner, cuando en el estudio de las alteraciones cutáneas
mucosas de las leucosis, considera las leucémides específicas y las
no específicas. Este es un criterio de histo-patología, pero no de
clínica. Frente a una alteración buco-faríngea en las leucemias, fre-
cuentemente es imposible sobre todo en las formas iniciales, esta-
blecer clínicamente si esa lesión corresponde a una leucémide no
especifica por infección secundaria, o a una leucémide específica
leucémica. En las leucemias evolucionadas, sobre todo en las eta-
pas terminales de las crónicas, recién entonces las leucemides es-
pecíficas suelen ser características.

Las lesiones de orden anémico siempre se aprecian mejor en
la palidez de las mucosas a veces exangües, que al nivel de la piel.

Las lesiones de orden hemorrágico, buco-faríngeas, son muy
frecuentes en todas las leucemias. Hemorragias espontáneas o pro-
vocadas por pequeños traumatismos (cepillo de dientes, mordedu-
ras) son frecuentes en las encías y en los labios, lo mismo que los
estados purpúricos y hemorrágicos de la mucosa yugal, del velo y
de la faringe.

Las lesiones de infeción secundaria buco-faríngeas son bas-
tante frecuentes. Son lesiones congestivas, exudativas, membrano-
sas o supurativas o ulcerosas, determinadas por la flora bacteiñana
bucal, que multiplica su virulencia en estos enfermos anémicos,
anoxémicos, sin defensas locales ni generales.

Las lesiones de orden infiltrativo, leucemides específicas, sue-
len ser muy demostrativas en la buco-faringe.

Las leucemides específicas, son particularmente frecuentes al
nivel de las encías, de las amígdalas y de la faringe.

Las gingivitis leucémicas son particularmente características.
Las infiltraciones leucémicas muestran a las encías abultadas, infil-
tradas, globulosas, de color rojo violáceo, de consistencia dura re-

— 48 —

nitente, poco dolorosas. Estas infiltraciones leucémicas son bien di-
ferentes a los procesos inflamatorios comunes y se parecen más a
las infiltraciones tumorales, que a los procesos flegmásicos infla-
matorios.

Estas infiltraciones gingivales leucémicas suelen ser más mar-
cadas en ciertas regiones: en los espacios Ínter alveolares y en el
vestíbulo molar.

Las anginas leucémicas son también bastante características.
Amígdala “gonflé” no dolorosa, con exudados leucocitarios o fi-
brinosos y con lesiones alterativas: ulcerosas, necróticas y hemo-
rrágicas.

En la faringe lo mismo que en la laringe, pueden observarse
lesiones similares.

Las infiltraciones laríngeas con síndrome funcional de esteno-
sis, en los leucémicos son conocidas después de la memoria de
Warthin — 1909 — .

Como localizaciones electivas de las infiltraciones laríngeas
se ban descripto por orden de frecuencia: las de la epiglotis, sub-
glotis, falsas cuerdas y región aritenoideana. Por la descripción de
estas localizaciones parece que las infiltraciones leucémicas, lo mis-
mo que las infiltraciones flegmásicas agudas, buscan dentro de la
laringe, las zonas anatómicas conjuntivas del retículo.

Dentro de las leucemias agudas no son todas las formas clí-
nicas que dan estas alteraciones buco-faríngeas tan demostrativas.
Cualquiera de los tres tipos más frecuentes de las leucemias agu-
das, pueden determinar alteraciones en las encías, pero las infil-
traciones gingivales, alterativas, ulcerosas y necróticas son más fre-
cuentes en las leucemias agudas monocíticas.

Las leucemias agudas mielocíticas son más hemorrágicas y me-
nos gingivales.

Las leucemias agudas linfocíticas dan más síndromes purpú-
ricos y hemorrágicos, cutáneo-mucoso.

Pero estas dos formas de leucemias agudas, por lo menos al
principio, no dan las lesiones infiltrativas, ulcerosas, necróticas y
hemorrágicas que caracterizan a la leucemia aguda monocítica.

Sobre este tipo de leucemia aguda monocítica con su gingivitis
tan característica, tenemos un caso particularmente demostrativo.

Carola H. de 21 años ingresa al Hospital en Junio de 1946

— 49 —

porque tenía dolores en la cara y una hinchazón de las encías, fre-
cuentemente hemorrágica.

Antecedentes familiares y personales sin importancia. Enfer-
medad actual: desde hacía más de 1 mes notaba sus encías hincha-
das y que le sangraban con facilidad. Por ese causal había consul-
tado repetidamente al dentista que le había indicado tópicos di-
versos. Como los últimos días se encontraba peor de sus encías y
con fiebre ingresa al Servicio.

Examen clínico: Febril 38®. Palidez discreta de la piel y de
las mucosas. Tiene fetidez del aliento. El examen buco-faríngeo
solo revelaba una gingivitis universal con encías hinchadas rojo-
violeta poco dolorosas, con algunos focos supurativos en los espa-
cios Ínter-molares. Fuera de esta infiltración gingival, la enferma
no presentaba ningún otro síntoma clínico, ni bazo, ni hígado, ni
ganglios, ni ninguna otra particularidad.

El hemograma y el mielograma reveló desde los primeros días
que se trataba de un gingivitis leucémica monocítica aguda.

En el curso de su evolución hizo lesiones alterativas univer-
sales de la buco-faringe: ulceraciones labiales, gingivales y de fa-
ringe con las amígdalas infiltradas, habiendo hecho además repe-
tidas veces, focos pulmonares.

De toda la clínica buco-faríngea no podemos trasmitir nada
más objetivo que la gingivitis que mostró esta enferma desde el
principio y que presentamos en las fotografías Nos. 10 y 11.

Las transfusiones repetidas intensamente, casi 8 litros de san-
gre y plasma, junto con la medicación vitamínica y la medicación
anti-anémica y anti-hemorrágica además de la medicación antibió-
tica intensa, nos dió la esperanza en algunos momentos de poder
prolongar esta hemopatía monocítica aguda.

Pero las leucemias no perdonan. A pesar de toda la terapia,
la enferma decaía y se desnutría alarmantemente perdiendo 18 kilos
en 2 meses. Las curvas citológicas del hemograma se cruzaban cada
vez más: caída de los glóbulos rojos a 1.000.000 y de la hemoglobina
a 37% con elevación cada vez más marcada de los leucocitos a cifras
de 122.000. El atipismo celular periférico y medular y medular mo-
nocitario, sellaban cada vez más la malignidad de esta leucosis.

Con este estado clínico general grave, con fiebre continua re-
mitente, con disnea cada vez más intensa y con estado de postra-

50 —

ción que alternaban por momentos con crisis paroxísticas de an-
siedad, falleció la enferma a los 3 meses de iniciada la enfermedad.
No vamos a insistir más sobre la clínica de las leucemias agudas.
En el cuadro de Forkner que presentamos, pueden verse las

Fig. m 10 Fig. m n

diferencias clínicas, histológicas, hematológicas y biológicas en los
principales tipos de leucemias agudas.

Tampoco vamos a insistir mayormente sobre el diagnóstico clí-
nico, que será siempre de probabilidad.

El diagnóstico correcto de una hemopatía cualquiera, sobre to-
do del tipo leucémico, deberá estar siempre documentado, no solo
por el hemograma, sino también por el mielo y adenograma.

Los datos gruesos de las primeras investigaciones hematológi-
cas, ya orientan al clínico. Las altas leucocitosis, sobre todo mar-
cadas en las formas crónicas (pueden faltar en las agudas) junto
con la caída de las plaquetas, deben intranquilizar al clínico y
mover al hematólogo para efectuar los mielogramas y los adenogra-
mas necesarios como para afirmar una leucemia o una seudoleu-
cemia, (leucemia-aleucémica) o como para poder negar estas te-
rribles hemopatías.

— 51 —

Evolución- Y pronóstico. La evolución de las leucemias agudas
o crónicas es siempre progresiva y su pronóstico es siempre fatal.
Hay informaciones sobre remisiones de 5,10 y hasta de 18 años,
como hay informaciones sobre 3 ó 4 casos curados. Aquí hay que
decir como los franceses “il faut se mefier” de estos casos, llamados
leucemias curadas.

Tratamiento. El tratamiento de los estados leucémicos, en el
estado actual de nuestros conocimientos, puede ser orientado en
cuatro grandes capítulos:

1®) Tratamiento dirigido a combatir los síndromes anémicos
y hemorrágicos, que acompañan siempre a los leucémicos.

Las transfusiones, combaten la anemia y la hemorragia. Ade-
más, se les ha atribuido un efecto anti-leucémico.

La exanguíneo transfusión, cambio de sangre, en cierto mo-
mento despertó optimismo, prolongando la vida de los enfermos.

La para-biosis humana, comunicación arterial-venosa de sano
a enfermo, ha sido intentada. Es una técnica complicada, que suele
determinar accidentes y cuyos resultados no justifican los peligros
que pueden determinar, sobre todo en las personas dadoras de
sangre.

La esplenectomía, en casos de leucemias complicadas con sín-
dromes de hiper-esplenismo, simples o complejos, síndromes de
pancitopenia perisférico, la esplenectomía puede ser útil, transi-
toriamente.

2®) Tratamiento dirigido a combatir el síndrome infeccioso
y agranulocitario, que acompaña siempre a los leucémicos.

La penicilina y todos los otros antibióticos encuentran feliz in-
dicación en el tratamiento de las lesiones dominantemente alterati-
vas, ulcerosas y gangrenosas, que complican frecuentemente a estos
enfermos sin defensas.

3®) Tratamiento dirigido a combatir en forma más o menos
específica, los procesos leucémicos mismos.

Irradiaciones: Rayos X. Isótopos radio-activo: P 32 etc.

Quimio-terapia : Benzol, Arsénico, Mostaza nitrogenada (iperi-
ta), Uretano.

Un nuevo anti-leucémicQ, el llamado 6 Mercato-Purina, 1-4, Di-
metano, Sulfonil, Oxibutano, G.T. 41, que intervendría entorpe-
ciendo la unión de las purinas con la formación del ácido nucleí-

— 52 —

ilico, comprometiendo la vida celular, sobre todo de los elementos
leucémicos, ha sido aconsejado en el tratamiento de las leucemias
agudas y en las crónicas mieloides, con algunos resultados. El labo-
ratorio Burroughs-Wellcome, prepara el “Purinethol”, comprimi-
dos de 50 miligramos para ser administrados por vía bucal a ra-
zón de 2 miligramos y medio por kilo de peso.

Otro nuevo medicamento el Triethyleno-Melamina, que actua-
ría con un mecanismo semejante al de las mostazas nitrogenadas,
ha sido preconizado en el tratamiento de las leucemias sobre todo
en las leucemias crónicas linfoides.

Dentro de este grupo, de medicación pretendida específica de
las leucemias, sobre todo las leucemias agudas del niño, entre 2 y
15 años, los antagonistas del ácido fólico, se cree que obran provo-
cando una carencia del ácido fólico y del ácido folínico, a los cua-
les son más sensibles las células leucémicas que las céulas nor-
males.

Estos compuestos suelen dar remisiones alentadoras en el tra-
tamiento de las leucemias.

Los más usados han sido la Aminopterina y la Ametoplerina,
sobre toda la primera, Aminopterina “Lederle”, que es un deri-
vado del ácido Pteroilglutamico, en tabletas de 0.5 miligramos pa-
ra ser usado a razón de 0.25 mlg. a 0.5 mlg. y mismo a 1 mlg. por
día durante un tiempo variable de 20 días al mes.

Toda la medicación antagónica del ácido fólico es peligrosa
en su manejo sobre todo en los adultos, porque tiene una zona
manejable terapéutica, muy pequeña y fácilmente se cae en estados
tóxicos. En el tratamiento de estos estados tóxicos por esta medi-
cación antagónica, se ha aconsejado dar ácido folínico, Lecoverir
“Lederle”, llamado antes factor Citrovoruin.

Hormono-terapia : La m^díéacióiuliormonal, también ha preten-
dido tener efectos curativos específicos, en el tratamiento de las
leucemias.

El A.C.T. H. y la Cortk^na, ai^ád as o asociadas sobre todo
cuando se asocian factores íife anemia hemolítica están siempre
indicados y suelen provocar remisiones interesantes en las leuce-
mias agudas del niño.

Muchos autores aconsejan en el tratamiento de las leucemias,
asociar la medicación antagónica del ácido fólico con la medica-
ción hormonal.

Ultimamente Waksman (Congreso de Roma) ha anunciado un
nuevo medicamento en el tratamiento de estos estados, la “Actino-
mycina”. A juzgar por los resultados que hemos visto en algún
caso tratado, no creemos que este nuevo antibiótico pueda resolver
el capítulo de las leucosis.

Tratamiento de orden generáis Por último, el tratamiento de
orden general, de orden higiénico, dietético y de vigilancia sinto-
mática, obligatorio en todos los enfermos, deberá ser considerado
con mayor razón en los leucémicos.

No obstante, a pesar de todos los tratamientos que tienden a
combatir los síndromes anémicos y hemorrágicos, los síndromes in-
fecciosos y agranulocíticos, los cuidados de orden general, higiénico
y dietético, a pesar de toda la medicación físico-química, hormonal
y antibiótica, pretendida más o menos específica curadora, es ne-
cesario confesar de que no hay hasta el momento presente ningún
tratamiento específico curador de las leucemias. Con todas las nue-
vas medicaciones no se logra tampoco como dicen los tratados pro-
longar la vida, sino que se consigue más bien prolongarle la agonía
a estos pobres enferiflos, señalados por el Destino.

— 54 —

Imp. LTGU